,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围术期高血压的防治,王 晓 斌,围术期高血压的防治王 晓 斌,1,前 言,高血压是常见的心血管疾病，为威胁中老年人健康的主要疾病之一。随着社会老龄化现象日趋明显，高血压的发生率也在不断升高,前 言高血压是常见的心血管疾病，为威胁中老年人健康的,2,与之相应的是，合并高血压的手术患者数量不断增加，高血压合并靶器官损害患者的数量也不断增加，导致麻醉危险性也明显增加。,与之相应的是，合并高血压的手术患者数量不断增加，高血压合并,3,一、高血压的定义和分类,一、高血压的定义和分类,4,心血管危险绝对水平的分层,血压水平,危险性 心血管疾病的危险因素,靶器官损害,相关的临床情况,心血管危险绝对水平的分层,5,I,期,血压水平,II,期,III,期,6,男性大于,55,岁,女性大于,65,岁,吸烟,危险因素 总胆固醇大于,6.5mmol/L,糖尿病,早发心血管疾病家族史,7,左心室肥厚,蛋白尿和,/,或血肌酐浓度升高,靶器官损害 （,1.22.0mg/dl,）,动脉粥样硬化斑块,视网膜动脉狭窄,左心室肥厚,8,脑血管疾病,心脏疾病,相关临床情况 肾脏疾病,血管疾病,视网膜病变,9,低危组,：,1,期高血压患者，无心血管疾病的危险因素,低危组：1期高血压患者，无心血管疾病的危险因素,10,中危组,：,包括,1,期高血压有,12,个危险因素者，,2,期高血压无危险因素或伴,12,个危险因素者,中危组：包括1期高血压有12个危险因素者，,11,极高危组,：,3,期高血压患者，有一种或一种以上危险因素，,以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者,3期高血压患者，有一种或一种以上危险因素，,12,二、围术期高血压的危险性,围术期高血压对病人的安全或生存是一个即刻的威胁，因而必须立即治疗。,二、围术期高血压的危险性 围术期高血压对病人的安全或生存是,13,急性围术期高血压最危险的并发症,主动脉瘤或壁间动脉瘤破裂,动脉瘤或血管畸形引起的大脑出血,高血压脑病、心肌缺血和左心衰竭,主动脉瘤或壁间动脉瘤破裂动脉瘤或血管畸形引起的大脑出血高血,14,围术期高血压的显著特点,容易演变而导致低血压,血流动力学不稳定状态下，容易发生高血压或低血压,容易演变而导致低血压血流动力学不稳定状态下，容易发生高血压,15,五、高血压患者术前评估,麻醉医师如何处理？,患者有高血压史，且自行服药控制，但用药不规则，术前因紧张、焦虑，致使血压明显高于正常,五、高血压患者术前评估 麻醉医师如何处理？患者有高血压史，且,16,很多麻醉医师的观点,患者未经全面的术前检查和评估，对有关脏器累及程度缺乏了解，血压又未能很好控制，必须延期手术,很多麻醉医师的观点患者未经全面的术前检查和评估，对有关脏器,17,外科医师的观点,患者入院时血压不高，一般状况尚可，且已做好手术前准备如服用碘剂,(,甲亢手术,),，清洁灌肠,(,肠胃道手术,),坚持按期手术。,外科医师的观点患者入院时血压不高，一般状况尚可，且已做好手,18,处理的原则,一方面对于风险并不大的患者，机械照搬教条，强行延期手术，则既损害了患者利益,(,患者需延长住院天数，增加医疗费用，同时忍受更多天的手术前焦虑,),，又影响了麻醉者与手术者之间的合作氛围。,另一方面如果不考虑患者的危险因素，一味迁就外科医师的要求，也是对患者和麻醉者本人不负责任的态度,处理的原则 一方面对于风险并不大的患者，机械照搬教条，强,19,这样处理的主要原因,高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关,这样处理的主要原因 高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器,20,I,期高血压病人,一般病人无异,II,期高血压病人,有一定的麻醉危险性,III,期高血压病人,有较大的麻醉危险性，其危险程度与脏器受损程度直接相关,I 期高血压病人一般病人无异II期高血压病人有一定的,21,具体数据,文献报道，第一期高血压病人手术中和手术后经过平顺,第二期高血压未经治疗的病人，手术中发生严重低血压、心衰、脑血管意外等重要并发症者占,14.2%,第三期高血压未经治疗者则占,30%,。,具体数据文献报道，第一期高血压病人手术中和手术后经过平顺第二,22,如何降低高血压病人的手术风险,充分做好麻醉前准备和加强麻醉管理,如何降低高血压病人的手术风险 充分做好麻醉前准备和加强麻醉,23,对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素,对普通高血压患者而言，应综合考虑以下因素,24,1,手术部位和种类及评估手术时间,对手术前高血压病情相同的患者，显然行脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢，体表小手术的风险,1手术部位和种类及评估手术时间对手术前高血压病情相同的,25,2,高血压程度,舒张压,100mmHg,的轻度高血压,麻醉危险性与一般病人相仿,舒张压,100,115mmHg),的中度高血压,有一定的麻醉危险性,舒张压持续在,15.3kPa(115mmH),以上的严重高血压,麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症,2高血压程度舒张压100mmHg的轻度高血压麻醉危险性,26,3,高血压病期和进展情况,病期愈长，重要脏器愈易受累,麻醉危险性愈大,病期虽短，但进展迅速者,早期就可发现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大,稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死的风险,不稳定型心绞 痛和近期心肌梗死者,3高血压病期和进展情况病期愈长，重要脏器愈易受累麻醉危,27,4,鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态,对于经解释或使用镇静、安定类药后血压即可恢复正常者,危险较小,4鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的暂时状态对于,28,5,麻醉者的技术水平与相应的设备条件,麻醉者是否具有处理高血压患者的临床经验,是衡量麻醉和手术风险的主要因素,麻醉者,如经多年训练 能熟练处理高血压及其相关的心脏等并发症,从事过心血管手术的麻醉,可以放宽血压指征,具备相应良好的设备条件,5麻醉者的技术水平与相应的设备条件麻醉者是否具有处理高,29,6,权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性,原发疾病为危及生命的紧急状态 血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍,手术并非紧急 血压严重高于正常，出现所谓,高血压危象,“,应先行控制血压，然后再决定是否手术。,6权衡立即手术的危险性与延期手术的危险性,30,原发性高血压,高血压病人,继发性高血压,检查明确,嗜铬细胞瘤,!,文献上曾有报告，未诊断出的嗜铬细胞瘤病人在全麻下作简单的脓肿切开术，术中发生高血压危象而致死,检查明确嗜铬细胞瘤!文献上曾有报告，未诊断出的嗜铬细胞瘤病,31,观点的转变,不宜再根据血压高低来决定手术是否应立即施行还是延期施行,具有一定的理论水平和临床经验的麻醉医师，应能妥善控制患者血压并保证患者平稳渡过手术,在麻醉药物、方法、设备、监测条件以及处理高血压的药物均有重大进展的今天,观点的转变在麻醉药物、方法、设备、监测条件以及处理高血压的,32,高血压患者术前准备,除紧急手术外，择期手术一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使舒张压控制在13.3kPa(100mmHg)。,高血压患者术前准备 除紧急手术外，择期手术一般应在高血压得到,33,关于手术前是否应停用抗高血压药的问题，长期以来一直有争议。,关于手术前是否应停用抗高血压药的问题，长期以来一直有争议。,34,早期的观点,1956,年就有人报告，接受利血平等抗高血压药治疗的病人，在麻醉期间有,40%,发生严重循环抑制，表现为血压下降和脉搏减慢，因而提出须停药两周再施行麻醉和手术,根据是利血平可使体内儿茶酚胺贮存耗竭，在停药后,7,天体内儿茶酚胺含量才恢复正常，长期应用后则恢复时间延长至两周,早期的观点1956年就有人报告，接受利血平等抗高血压药治,35,后来的观点,抗高血压药的应用不是影响麻醉下循环的唯一因素，也不是主要因素，发生低血压的原因主要是由于高血压病人的病理生理变化，即使手术前停用抗高血压药，也不一定能防止低血压，而是主要应该加强麻醉管理,后来的观点抗高血压药的应用不是影响麻醉下循环的唯一因,36,实践证明,手术前停用抗高血压药，血压可严重升高，以致有引起心肌梗塞、心力衰竭、脑血管意外等潜在的危险,实践证明手术前停用抗高血压药，血压可严重升高，以致有引起,37,目前观点,一直使用到手术日晨,目前观点一直使用到手术日晨,38,抗高血压药物,麻醉药,在麻醉选择和管理上要谨慎，避免加重循环抑制,抗高血压药物麻醉药在麻醉选择和管理上要谨慎，避免加重循,39,常用抗高血压药物及对麻醉的影响,1,利尿药,利尿药,抗高血压治疗的传统药物,目前已不作为主要药物使用,在很多市售的抗高血压成药中，都有噻嗪类利尿药,(,如复方降压片、珍菊降压片,),常用抗高血压药物及对麻醉的影响 1利尿药,40,利尿药 利尿 减少体内水钠潴留 降低,血容量 借此达到降低血压的目的,利尿药 利尿 减少体内水钠潴留 降低,41,原发性醛固酮增多症,有直接治疗作用,其他类高血压,反而有不利影响,故利尿药的使用在逐渐减少,原发性醛固酮增多症有直接治疗作用其他类高血压反而有不利,42,麻醉中注意事项,通常术前口服的利尿药多为噻嗪类，此类患者麻醉诱导时因血管扩张，易发生相对低血容量性低血压,麻醉中注意事项通常术前口服的利尿药多为噻嗪类，此类患者,43,2,血管紧张素转化酶抑制剂,(ACEl),抑制转化酶,血管紧张素,生成减少,常用药为卡托普利,(,巯甲丙脯酸,),主要作为口服药使用。,2血管紧张素转化酶抑制剂(ACEl),44,3,受体阻滞剂,目前临床应用较多的一类药,通过阻滞心脏,受体降低心肌收缩力、减慢心率和降低外周阻力的综合作用,但可引起心动过缓、传导阻滞、支气管痉挛等并发症,3 受体阻滞剂,45,注意事项,长期服用此类药者，因体内有一定水平的药物蓄积，必须考虑其与麻醉药的相互作用,注意事项长期服用此类药者，因体内有一定水平的药物蓄积，必,46,4, 钙通道阻滞剂,阻断心肌和血管平滑肌细胞膜的钙离子通道,细胞外钙离子向细胞内的转运减少,从而抑制细胞的活动,产生减慢心率、抑制心肌收缩力、扩张血管、降低血压的作用,维拉帕米、硝本地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等,4 钙通道阻滞剂维拉帕米、硝本地平、地尔,47,钙通道阻滞剂,能增强静脉全身麻醉药、吸入麻醉药、肌肉松弛药和镇痛药的作用,钙通道阻滞剂能增强静脉全身麻醉药、吸入麻醉药、肌肉松弛药,48,5,血管扩张药,可乐定,(Clonidine),是中枢性抗高血压药,通过抑制中枢性交感神经冲动,外周血管扩张，产生降压效应,5血管扩张药,49,手术前突然停用可乐定,血浆儿茶酚胶浓度增加,1,倍,停用后,24h,可出现可乐定停药综合征,(Clonidine withdrawal syndrome),表现为躁动、头痛、腹痛、恶心、呕吐、血压严重升高，甚至高血压危象。,手术前突然停用可乐定,50,并存疾病和生理紊乱的治疗,如有充裕的时间进行术前准备，在控制血压水平的同时，应对高血压患者的并存疾病和生理紊乱进行治疗和纠正,心律失常的控制,血糖水平的控制,酸碱和离子失衡的纠正,肺部感染的控制,心绞痛发作次数的控制,肝、肾功能的保护和改善,对于合并心力衰竭者，手术前应尽力纠正心衰，改善心功能,并存疾病和生理紊乱的治疗 如有充裕的时间进行术前准备，在控,51,加强高血压患者的麻醉前用药,高血压病人容易激动,故手术前应充分镇静,手术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾虑,手术前口服安定,5-10mg,，肌肉注射哌替啶,50mg,和异丙嗪,25mg,，可产生较好的镇静效果,加强高血压患者的麻醉前用药高血压病人容易激动,故手术,52,高血压患者的麻醉前用药的关键,明确指征，合理用药,既要达到充分的镇静，抗焦虑，又要避免呼吸、循环的抑制。,高血压患者的麻醉前用药的关键,53,在患者进入手术室开始接受严密监护前，只给予适当剂量的巴比妥类、苯二氮卓类药,在进入手术室并开放静脉、建立无创监测后，则可根据患者血压、心率和麻醉需要给予咪唑安定等,在患者进入手术室开始接受严密监护前，只给予适当剂量的巴比妥,54,高血压病人的麻醉选择,病情和手术,选择对循环影响最小的麻醉方法和麻醉药,高血压病人的麻醉选择 病情和手术选择对循环影响最小的麻醉方,55,局部麻醉,部位麻醉 神经阻滞,椎管内麻醉,56,部位麻醉,抑制伤害感受器受刺激引起的高血压反应,部位麻醉抑制伤害感受器受刺激引起的高血压反应,57,咽喉部表面麻醉 可减少气管插管引起的心血管反应,咽喉部表面麻醉 可减少气管插管引起的心血管反应,58,高血压病人选择神经阻滞需谨慎,首先阻滞须完全,并配以适当的镇静,避免因情绪紧张或镇痛不完善而血压急剧,升高,高血压病人选择神经阻滞需谨慎,59,甲状腺手术选择颈丛阻滞,易引发高血压,重度高血压病人不宜选择颈丛阻滞,甲状腺手术选择颈丛阻滞易引发高血压重度高血压病人不宜,60,轻、中度高血压病人选择颈丛阻滞,可同时用咪唑安定静脉辅助麻醉,轻、中度高血压病人选择颈丛阻滞可同时用咪唑安定静脉辅助麻,61,椎管内麻醉,较全麻易引起血压波动，尤以蛛网膜下腔阻滞更为明显,椎管内麻醉较全麻易引起血压波动，尤以蛛网膜下腔阻滞更为明,62,下肢、会阴部短小手术采用蛛网膜下腔阻滞,要注意容量补充，避免血压过度下降,下肢、会阴部短小手术采用蛛网膜下腔阻滞要注意容量补充,63,硬膜外阻滞,必须控制好麻醉平面，广平面阻滞也可引起血压严重下降,加强容量监测，合理补充液体和合理使用血管活性药,硬膜外阻滞必须控制好麻醉平面，广平面阻滞也可引起血压,64,全身麻醉,全麻大多采用静吸复合全麻,吸入麻醉药异氟醚对心脏的抑制作用较轻，主要通过降低外周血管阻力，使动脉压下降，因此较适合在高血压病人中使用,吸入麻醉药不同程度的心肌抑制作用，伴有冠状动脉窃血现象、心肌细胞乳酸的增加和部分室壁运动异常而诱发心肌缺血,低浓度吸入麻醉药复合静脉麻醉方法对病人更为安全,全身麻醉 全麻大多采用静吸复合全麻吸入麻醉药异氟醚对心,65,异丙酚,心血管有一定抑制，作用呈现剂量依赖性血压下降和心排血量减少,异丙酚心血管有一定抑制，作用呈现剂量依赖性血压下降和,66,咪唑安定,轻度全身血管扩张和心排血量下降,咪唑安定轻度全身血管扩张和心排血量下降,67,高血压病人麻醉,以咪唑安定、异丙酚、芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适应,高血压病人麻醉以咪唑安定、异丙酚、芬太尼和肌松药复合,68,高血压病人施行全身麻醉,掌握好麻醉深度,麻醉过深，可引起低血压,麻醉过浅或镇痛不全，在手术刺激强烈时，可引起机体强烈的应急反应，血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度显著升高，一般为诱导期两倍，易引起血压升高，心率增快,高血压病人施行全身麻醉掌握好麻醉深度麻醉过深，可引起低血压,69,联合麻醉,既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒适，可满足相应手术要求的优点,又有硬膜外阻滞的应激反应小，显著减少全身麻醉药用量，减少拔气管导管时血压的反跳，便于术后镇痛等长处,联合麻醉既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒适,70,气管插管与拔管时高血压的预防,实施全身麻醉时，置入喉镜、气管插管和拔管时，最易引起高血压反应,气管插管与拔管时高血压的预防 实施全身麻醉时，置入喉镜、,71,喉部和气管内充分的表面麻醉,插管前静脉注射利多卡因,1,1.5mg/kg,麻醉诱导前,1min 1,2mg,硝酸甘油滴鼻,气管插管前尼卡地平,15,20ug/kg,静注，或乌拉地尔,25,50mg,静注，或静注艾司洛尔,100,200mg,气管插管时麻醉达一定深度，高血压病人收缩压需下降,20%,25%,，以免插管时血压反跳过高,根据具体情况可实施的方法有,在手术结束后，尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛。同时可实施一定深度麻醉下拔管,喉部和气管内充分的表面麻醉插管前静脉注射利多卡因11,72,73,