单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/6/8,0,第三章 第三节,头部检查,head examination,头部及其器官是人体最重要的外部特征之一，头部检查以视诊和触诊为主。,头部,检查,（一）检查内容,一、头皮与头发,二、头颅,三、颜面及其,器官,（二）相关护理诊断,1.1,头发,知识拓展,头发,，指生长在头部的毛发。,头发,除了使人增加美感之外，主要用于保护头部。细软蓬松的头发具有弹性，可以抵挡较轻的碰撞。,帮助,头部汗液的蒸发。,一般,人的头发约有10万根左右，在所有毛发中，头发的长度最长，尤其是女子留长发者。,检查重点,颜色,疏密度,有无脱发,其他特点,1.2,头皮,头皮,是覆盖于颅骨之外的软组织,检查重点,1、视诊,头皮颜色：正常头皮为白色。,头皮屑：正常头皮有少量头皮屑。,头癣：头癣是头皮和头发的浅部真菌感染。,疥ji)：由疥螨引起的啃食宿主的皮肤角质组织所形成的创口。,痈(yng)：由金黄色葡萄球菌感染引起的多个临近毛囊的深部感染。,瘢痕：各种创伤导致的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变。,2、触诊检查有无缺损、肿块,视诊,：头颅大小与外形及有无异常运动,触诊,：外形、有无压痛和异常隆起,2.,头颅,知识拓展：,1头围：用于衡量头颅大小，正常人头围53cm,2临床常见头颅大小异常或畸形的典型体征：小颅、方颅、巨颅、尖颅、长颅,3头部活动异常：活动受限颈椎疾病；不随意的颤抖帕金森病；与颈动脉搏动一致的点头运动严重主动脉瓣关闭不全的病人,小颅,方颅,巨颅,尖颅,长颅,3.1,眼,1.视功能检查视功能包括视力、色觉和视野等检查。,(1)视力 视力分为远视力和近视力。,检查远视力时使用远距离视力表，病人距视力表5m远，分别检查两眼，以能看清“1.0行视标者为正常视力。,检查近视力使用国际标准近距离视力表，在距视力表33cm处，能看清“1.0行视标者为正常视力。,视力检查可初步判断有无近视、远视、散光，或器质性病变如白内障、眼底病变等。,(2)色觉:色觉检查应在适宜的光线下进行，让病人在50cm距离处读出色盲表上的数字或图像。病人在5-10秒内不能读出表上的彩色数字或图像，可按色盲表的说明判断为某种色弱或色盲。,(3)视野:当眼球向正前方固视不动时所能看见的空间范围，为周围视力，是反映黄斑中心凹以外的视网膜功能。,视野在各方向均缩小者，称为向心性视野缩小。,视野左或右的一半缺失称为偏盲，,2.,眼睑,分为,上睑,和,下睑,。,正常,睁眼时两侧眼裂相等，闭眼时上下睑闭合，无眼睑水肿。,常见眼睑异常如下:,睑内翻,:,由于瘢痕形成使睑缘向内翻转，见于沙眼。,上睑下垂,:双侧上睑下垂见于重症肌无力；单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、脑炎、外伤等所致的动眼神经麻痹。,眼睑闭合障碍,:双侧眼睑闭合障碍伴有眼球突出、眼裂增宽，见于甲亢；单侧眼睑闭合障碍，见于面神经麻痹。,眼睑水肿,:眼睑皮下组织疏松，轻度或初发水肿常在眼睑表现出来，见于肾炎、营养不良,、贫血以及血管神经性水肿。,3.结膜,分睑结膜、穹隆结膜和球结膜三局部。,检查上睑结膜时需翻转眼睑，其方法为用示指和拇指捏住上睑中部的边缘，嘱病人双目下视，然后轻轻向前下方牵拉，同时以示指向下压迫睑板上缘，与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻来，观察结膜状况。正常结膜为粉红色。,结膜充血结膜炎或角膜炎；,结膜苍白贫血；,结膜发黄黄疸；,颗粒与滤泡沙眼；,多少不等散在的出血点见于感染性心内膜炎，,如同时伴有充血和分泌物，见于急性结膜炎；,大片结膜下出血高血压和动脉硬化；,球结膜水肿重症水肿、颅内压增高；,4.眼球正常人双侧眼球对称，无突出或凹陷。,主要检查眼球的外形与运动。,检查眼球运动时，护士将示指置于病人眼前3040cm处，嘱其头部固定，眼球随示指方向按左左上左下及水平向右右上右下6个方向移动。每一方向代表双眼一对配偶肌的功能。正常人双眼可随示指所示6个方向水平移动。假设某一方向运动受限，提示该对配偶肌的功能障碍。,常见的眼球异常表现有:眼球突出、眼球下陷、眼球运动异常,5,.眼压：,可通过触诊法或眼压计检查眼压,触诊法,靠手指感觉到的眼球硬度推断眼压，虽简便易行，但不准确。检查时嘱病人睁眼向下看，护士将示指置于病人上睑眉弓和睑板上缘之间，轻压眼球，感觉眼球波动的抗力。判断其软硬度。正常眼压范围为,1121mmHg,眼压降低伴双侧眼球内陷：,见于眼球萎缩或脱水；,眼压增高：,见于眼压增高性疾病如青光眼。,6.,角膜,正常角膜透明，外表光滑湿润无血管。,评估方法：角膜斜方照射,检查内容：检查时注意角膜的透明度，有无云翳、白斑、溃疡、软化、新生血管等。,异常病变：,a)老年环:老年人由于类脂质沉着，角膜边缘及周围出现灰白色浑浊环，称为老年环，无自觉病症，亦不阻碍视力。,b)角膜软化:常见于婴幼儿营养不良以及维生素A缺乏。,c)Kayser-Fleischer凯瑟尔弗莱舍环:角膜边缘出现的黄色或棕褐色色素环，环的外缘较清晰，内缘较模糊，见于肝豆状核变性。,d)角膜周边血管增生可能为严重沙眼所致。,e)云翳与白斑如发生在角膜的瞳孔部位，可引起不同程度的视力障碍,7.,巩膜,:,正常巩膜呈不透明瓷白色。,发生黄疸时以巩膜黄染最为明显。中年以后，内眦因脂肪沉着可见黄色斑块，呈不均匀分布，应与黄疸鉴别。,8.瞳孔:为虹膜中央的孔洞，可提供中枢神经的一般功能状态，为重危病人的主要监测工程。,检查时注意瞳孔的大小，双侧是否等大、等圆，对光反射是否正常。,(1)瞳孔形状与大小:正常瞳孔圆形，直径25mm，双侧等大。瞳孔形状与大小异常包括:,瞳孔形态改变:青光眼或眼内肿瘤时瞳孔呈椭圆形；虹膜粘连时形状可不规那么。,瞳孔缩小:见于虹膜炎症，有机磷农药中毒，毛果芸香碱、吗啡和氯丙嗪qn)等药物反响。,瞳孔扩大:见于外伤、颈交感神经受刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩，以及阿托品、可卡因等药物反响。,双侧瞳孔大小不等:见于颅内病变，多是中脑功能损害的表现。,(2)瞳孔对光反射:,包括直接对光反射和间接对光反射。手电筒照其一侧瞳孔，正常时双侧瞳孔立即收缩，移开光源后瞳孔复原，光照侧及另一侧分别称为直接、间接对光反射。正常人瞳孔对光反射敏捷。,瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。,两侧瞳孔散大并伴对光反射消失为濒死状态的表现。,(3)集合反射:,护士将示指置于病人眼前1m外，嘱其注视示指，同时将示指逐渐移向病人的眼球，约距离眼球510cm处，正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称此为集合反射。集合反射消失见于动眼神经功能损害。,9.,眼底检查：眼底检查需要护士戴检眼镜，在不散瞳和不戴眼镜的情况下进行。,主要观察内容包括视神经乳头、视网膜血管、黄斑区及视网膜各象限。,(1),视神经乳头卵圆形或圆形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡，中央凹陷。,(2),视网膜中央血管进入眼底后分为颞上、颞下、鼻上、鼻下四支，然后又分为许多小支，动脉较细，呈鲜红色；静脉较粗，呈暗红色，通过血管壁可以看到血柱。,(,如眼底血管的硬化、出血、渗出、水肿及血管瘤样改变等都能反映全身某些病变的性质、程度等。眼底血管就像是全身血管的一扇窗户。,),(3),黄斑位于视网膜中央，是视力最敏感区，负责视觉和色觉的视锥细胞就分布于该区域，因此任何累及黄斑部的病变都会引起中心视力的明显下降、视物色暗、变形等。黄斑区主要为视锥细胞,.,4.1.耳廓 检查耳廓的外形、大小、位置和对称性，有否畸形、外伤瘢痕、红肿、结节等。痛风者耳廓上可触及痛性小结，为尿酸钠沉着所致；耳廓红肿并有发热和疼痛者见于感染；牵拉或触诊耳廓时引起疼痛多提示炎症的可能。,4.2.外耳道 观察外耳道皮肤是否正常，有无溢液。,局部红肿疼痛有耳廓牵拉痛：疖ji)肿,分泌物,有黄色液体流出伴痒感：外耳道炎,有脓液流出伴有全身中毒病症：急性化脓性中耳炎,外伤后有血液和脑脊液流出：有颅底骨折的可能,耳鸣:聆聍堵塞,4.,耳,4.3.中耳 观察有无鼓膜穿孔及穿孔的位置。,正常：鼓膜平坦，颜色灰白，呈圆形。,异常：如有溢脓并有恶臭，可能为胆脂瘤。,4.4.乳突 内腔与中耳相连，化脓性中耳炎引流不畅可蔓延为乳突炎。,正常：外表皮肤无红肿，触诊无压痛。,异常：乳突部皮肤红肿并有明显压痛，,见于乳突炎,4.5听力,粗测法：在安静的室内，嘱病人闭目静坐，并用手掌堵塞一侧耳廓及其外耳道，护士以拇指或示指互相摩擦或手持手表,自一米以外逐渐移近病人耳部，直到其听到声音为止，测量距离。与正常人对照。,精测方法:使用规定频率的音叉或电测听器设备进行较精确的测试。,听力减退：可见于外耳道有耵聍或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎等,5.1 外鼻检查法：观察外鼻有无畸形，皮肤有无肿胀、缺损，色泽是否正常，触诊有无压痛、增厚、变硬，鼻骨有无骨折、移位及骨擦音。,视诊和触诊为鼻检查的主要方法。,5.2 外观,蛙状鼻：鼻腔局部或完全阻塞，外鼻变形，鼻梁宽平，见于鼻息肉。,马鞍鼻：鼻梁塌陷，见于鼻骨骨折、先天性梅毒或麻风病。,酒渣鼻：鼻尖和鼻翼皮肤发红，伴毛细血管扩张和组织肥厚。,系统性红斑狼疮：鼻梁部皮肤出现红色斑块，并向两侧面颊部蔓延呈蝴蝶型。,鼻部皮肤出现色素沉着：见于慢性肝病,鼻翼扇动：吸气时鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩，见于伴有呼吸困难的高热性疾病及支气管哮喘或心源性哮喘发作。,5.3 鼻腔 鼻腔是否通畅、有无分泌物出血、粘膜有无肿胀或萎缩。,5.,鼻,蛙状鼻,麻风病马鞍鼻,酒渣鼻,系统性红斑狼疮,5.4 鼻窦,鼻窦共四对，包括上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦，,其中蝶窦因解刨位置较深，不能在体表进行检查。,各鼻窦均有窦口与鼻腔相通，引流不畅时易发生,鼻窦炎，表现为鼻塞、流涕、头痛和鼻窦压痛。,检查各鼻窦区有无压痛的方法：检查上颌窦时，护士双手拇指分别置于病人鼻侧颧骨下缘向后向上按压，其余四指固定在病人的两侧耳后。检查额窦时护士双手拇指分别置于病人眼眶上缘内侧，用力向后上按压，其余四指固定在病人头颅颞侧作为支点。检查筛窦时，护士双侧拇指分别置于病人鼻根部与耳内眦之间向后按压，其余四指固定在病人两侧耳后。按压的同时询问病人有无疼痛，并作两侧比较。正常人鼻窦无压痛。,一口唇,正常：红润光泽,异常：,苍白：贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全,深红：急性发热性疾病,樱桃红色：一氧化碳中毒,发绀：心肺功能不全，系血液中复原血红蛋白增多,枯燥并有皴裂：严重脱水,疱疹：大叶性肺炎、流脑疟疾,口角糜烂：核黄素缺乏,口角歪斜：面神经瘫痪或脑血管意外,口唇肥厚增大：粘液性水肿、肢端肥大症及呆小症,6.,口,二口腔粘膜,正常：光洁呈粉红色,异常：,蓝黑色色素沉着：肾上腺皮质功能减退,粘膜下出血点或淤斑：各种出血性疾病、维生素C缺乏,麻疹粘膜斑：第二磨牙的颊粘膜膜处出现白色斑点，周围有红晕，为麻疹早期的体征,粘膜疹：猩红热、风疹及某些药物中毒,鹅口疮：白色念珠菌感染，见于重病衰弱者或长期使用广谱抗生素和抗肿瘤药物者,口腔黏膜溃疡：见于口腔炎症,三牙齿,注意有无龋齿、残根、缺牙和义齿,牙的色泽与形状,正常：牙齿白色，排列整齐。,异常：,黄褐色牙齿：与长期饮用含氟量过高的水有关,哈钦森Hutchinson齿：为先天性梅毒的重要体征,牙齿间隙过宽：见于肢端肥大症,牙龈,正常：粉红色，质坚韧且与牙颈紧密贴合,异常：,牙龈水肿：慢性牙周炎,牙龈出血：牙石、维生素C缺乏症、血液系统疾病,牙龈溢脓：慢性牙周炎、牙龈瘘lu)管,铅线：铅中毒,黑褐色：铋、汞、砷中毒,正常舌质淡红，外表湿润，覆有薄白苔，活动自如，伸舌居中，无震颤。舌常见的病理变化包括以下几个方面：,(1)舌的外形和颜色：,枯燥舌:明显枯燥舌见于鼻部疾患、大量吸烟、放射治疗后或阿托品的药物作用。严重枯燥舌者舌体缩小,有纵沟,见于严重脱水,草莓舌:舌乳头肿胀发红见于猩红热和长期发热病人,牛肉舌：舌面绛红似牛肉状见于糙皮病,裂纹舌：舌面横向裂纹见于Down病与核黄素缺乏，纵向的裂纹见于梅毒性舌炎,镜面舌：又称为光滑舌。舌头萎缩、舌体较小，舌面