单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,经桡动脉介入并发症及防治,经桡动脉介入并发症及防治,TRI,治疗现状,经桡动脉途径冠状动脉介入治疗（,TRI)1992,年首例,日本,45%,，欧洲,25%,，中国,60%,，挪威、法国,80%,，美国、澳大利亚,10%,2010,美国,4.2%,TRI治疗现状经桡动脉途径冠状动脉介入治疗（TRI),经桡动脉介入并发症及防治,穿刺部位血管并发症,心脏并发症,全身并发症,经桡动脉介入并发症及防治穿刺部位血管并发症,腕管解剖结构与桡动脉穿刺,与经股动脉途径相比，经桡动脉途径的穿刺部位血管并发症,明显,减少。,由于桡动脉特有的解剖特点（如血管细小、血管壁肾上腺素能受体分布较多），在,TRA,和,TRI,中仍存在一些并发症，有些是经桡动脉途径特有的并发症。,优势,腕管解剖结构与桡动脉穿刺与经股动脉途径相比，经桡动脉途径的穿,穿刺部位血管并发症,前臂疼痛或不适,桡动脉痉挛,前臂血肿,前臂骨筋膜室综合征,桡动脉闭塞,假性动脉瘤形成,非闭塞性桡动脉损伤,穿刺点出血,穿刺部位血管并发症前臂疼痛或不适,前臂疼痛或不适,病因,桡动脉管径细小,前臂近掌侧皮肤对疼痛敏感,动脉鞘管、导管、导丝进入拔除时对血管壁的扩张和刺激,桡动脉痉挛,前臂血肿,术后血管闭塞及血管炎症,局麻不充分、操作粗暴、介入器械与桡动脉直径不匹配,前臂疼痛或不适病因,临床表现,局部麻醉、穿刺、送入动脉鞘管、操纵导管及导丝、拔除动脉鞘管过程中患者前臂有明显的疼痛和发胀感，停止操作后症状逐渐缓解,术后的疼痛常与前臂血肿、血管闭塞、血管炎症关，有相应的临床表现,防治,局部充分麻醉，操纵器械时动作轻柔,选择直径较小的导管，可降低局部疼痛不适的并发症,前臂疼痛或不适,临床表现前臂疼痛或不适,桡动脉痉挛,(radial artery spasm),：最常见的并发症，发生率高，但可自行解除，没有远期不良后果。由于术前用药和痉挛判断标准不一致，各家报道的发生率不同。随着预防手段,(,手术时动脉内联合注射各种扩血管药物、使用亲水涂层的动脉鞘管等,),，发生率下降到,5,左右,桡动脉痉挛,桡动脉痉挛(radial artery spasm,病因,桡动脉为肌性动脉，血管壁弹性纤维较多，血管口径较细并且血管壁主要分布,1,-,肾上腺素能受体，而,-,肾上腺素能受体分布很少，因此对循环中的儿茶酚胺极为敏感，交感神经兴奋时血液循环中儿茶酚胺水平增加以及直接刺激血管，引起桡动脉痉挛,术中患者紧张、焦虑及疼痛状态下促进儿茶酚胺水平增加,血管壁粥样硬化、血管扭曲、桡动脉较正常细小及 器械进入桡动脉分支,桡动脉痉挛,病因桡动脉痉挛,桡动脉痉挛,危险因素,患者因素：女性、糖尿病患者、吸烟者易发生桡动脉痉挛；血管径路解剖异常的患者如桡动脉、肱动脉及锁骨下动脉迂曲，冠状动脉开口异常等原因常引起导管到位率低，手术时间延长，易出现桡动脉痉挛,术者因素：穿刺时麻醉不充分导致患者疼痛紧张、反复穿刺动作粗暴,器械因素：硬度大的导管、非亲水涂层导管及导丝和短的动脉鞘管增加痉挛发生率,桡动脉痉挛危险因素,桡动脉痉挛,临床表现,术中操作时患者可有前臂疼痛和发胀感，同时术者常感到导丝操作困难,桡动脉造影，显示桡动脉管径局限性或弥漫性细小，停止操作数分钟，或经动脉鞘管注入血管扩张剂数分钟再次造影，大多可见桡动脉管径较前有所改善，此后基本上可以继续完成,PCI,术后有时表现拔除困难，患者出现剧烈疼痛,桡动脉痉挛临床表现,桡动脉痉挛,预防措施,一般性处理,充分的镇静：消除紧张和焦虑，减少患者儿茶酚胺的水平,穿刺点充分麻醉,术前应用血管扩张药物：常川鸡尾洒疗法经动脉鞘管注入利多卡因（,1.0-3.0ml,）、硝酸甘油,(100-200ug),或者维拉帕米,(1.0-4,0mg),，对心功能不全和严重的的患者慎用维拉帕米,桡动脉痉挛预防措施,桡动脉痉挛,预防措施,选择合适的器械,动脉鞘管的选择：长动脉鞘管减少导丝和导管与血管壁接触；管径小、表面有亲水涂层减少对桡动脉的刺激；有侧孔的动脉鞘管便于痉挛时给药,导丝的选择：超滑、头端塑形的导丝便于通过血管的扭曲部分，防止导丝进入分支,导管的选择：桡动脉直径较小的患者选择,5F,或者,4F,导管；而共用导管能减少导管交换时对血管壁的刺激,桡动脉痉挛预防措施,桡动脉痉挛,预防措施,术者动作轻柔、精确、简洁,确保导丝先行，导管头端的弯曲尽量拉直，沿导丝撤出,送入导丝时，导丝的头端指向身体躯干能减少导丝进入血管侧支,透视下进行导管送入，一旦有阻力不应强行送入，必要时行血管径路造影,桡动脉痉挛预防措施,桡动脉痉挛,治疗,充分镇静、止痛：肌注安定、给予吗啡、吸氧,给予扩血管药物：通过动脉鞘管注入硝酸甘油、维拉帕米、硝酸异山梨酯等，可反复给药，必要时可持续静滴，直到痉挛解除，注意血压和心率,改用对侧桡动脉或股动脉途径：反复给药物无效的情况下，切忌用力拔出，以免造成桡动脉撕脱。可保留导管，改用其他径路；静脉继续给予扩张血管及镇静药物，待痉挛解除，再拔除导管,肌间沟径路臂丛神经阻滞：上述方法均未缓解的桡动脉痉挛,桡动脉鞘管难以拔除者可在局麻充分条件下拔除,桡动脉痉挛治疗,前臂血肿,病因,反复穿刺损伤桡动脉,导丝或导管进入桡动脉细小分支致其损伤，或穿破动脉,术后穿刺点压迫不当，穿刺点渗血进入皮下,操纵导丝、导管粗暴引起桡动脉损伤甚至撕裂,先天性桡动脉细小、发育不良,使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷、,GP,b/,a,受体拮抗剂的患者发生前臂血肿的几率增加,穿刺时误入从桡尺动脉环发出的副桡动脉,前臂血肿病因,前臂血肿,临床表现,术后患者出现前臂肿胀和疼痛感,查体可发现患者前臂皮肤温度、张力升高，前臂肿胀、压痛,出血时间较长者局部皮肤可出现青紫、淤斑、水疱,前臂血肿临床表现,前臂血肿,预防,选择亲水涂层导丝,操作时保证导丝先行、导管轻柔跟随、勤造影的原则；操作导丝和导管遇阻力时应立即停止前送导丝导管并行血管造影，防止损伤血管导致渗血,术后穿刺点充分正确压迫止血，密切观察穿刺点局部是否有出血的征象,已有血管损伤而继续完成,PCI,的患者，要严格观察防止出现血肿,前臂血肿预防,前臂血肿,治疗,停用肝素等抗凝药物,局部加压包扎：绷带加压包扎，注意皮肤温度、张力及患者疼痛张力感；袖带加压包扎，,1-2,小时定期放气减压,直接压迫出血点,冰袋冷敷,治疗中经常观察患者生命体征、皮肤温度、手指未端的血液供应和功能，避免出现前臂骨筋膜室综合征,前臂血肿治疗,前臂骨筋膜室综合征,骨筋膜室综合征又称骨筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。前臂骨筋膜室综合征是,TRA,和,TRI,中一种严重的并发症，指前臂骨筋膜间室内容物,(,常是血液,),增加，压力增高压迫桡动脉，导致前臂肌肉与正中神经发生进行缺血、坏死而出现的临床综合征,前臂骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征又称骨筋膜间室综合征、骨筋膜,前臂骨筋膜室综合征,概述,出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，则称为挤压综合征,该病是一种发展性疾病，刚开始症状可能不典型，要密切观察，以便早期确诊，及时治疗,前臂骨筋膜室综合征概述,前臂骨筋膜室综合征,病因,反复穿刺造成桡动脉损伤,器械损伤桡动脉或其分支,桡动脉穿刺点压迫不准确,动脉压力高,凝血机制不良,肝素用量过多,前臂骨筋膜室综合征病因,前臂骨筋膜室综合征,临床表现,前臂掌侧肿胀、剧烈疼痛，继而手指感觉减退，屈指力量减弱，被动伸腕、伸指加剧疼痛，早期脉搏可以存在,如不及时或处理不当，腕部缺血挛缩，表现为前臂不能旋前，手指伸屈受限，拇指不能做对掌运行，鱼际肌隆起消失,前臂骨筋膜室综合征临床表现,前臂骨筋膜室综合征,治疗,压迫止血，制动，避免活动引起再出血,肢体平心脏高度放置，注意观察肢端血运、感觉运动情况,停用肝素等抗凝药物,甘露醇脱水、,50,硫酸镁持续冷敷,筋膜间室切开减张术：当压力大于,30mmHg,，采取切开减压；单纯脉搏消失而肢体无缺血症状者，只需密切观察，不需要手术处理；若患者筋膜室综合征出现手部苍白、疼痛等缺血性症状时，立即切开减压,密切观察肌酶、肾功能和肌电图的变化,前臂骨筋膜室综合征治疗,桡动脉闭塞,病因：目前发生桡动脉闭塞的具体原因不清,桡动脉细小,血管内膜损伤,手术时间长术中桡动脉形成血栓,术后止血过度压迫而致桡动脉血流中断形成血栓,桡动脉膜损伤性炎症，可以引起内膜增生，引起血管狭窄，可能诱发晚期桡动脉闭塞,桡动脉闭塞,桡动脉闭塞,危险因素,超声显示桡动脉内径,2mm,患有糖尿病,桡动脉直径和鞘管不匹配,术前肝素用量,穿刺点压迫的时间,临床表现,临床表现不明显，术后检查桡动脉搏动消失，桡动脉造影和超声检查可发现桡动脉血栓形成,一旦出现前臂进行性疼痛，需排除波及肱动脉,桡动脉闭塞危险因素,桡动脉闭塞,预防措施,术前常规行,Allen,试验或者超声、血流多普勒等检查桡、尺动脉间的交通循环情况,对直径细小的桡动脉选择管径较小的导管，术前、术中足够的肝素用量，术后早期应用抗凝和抗血小板药物，术后及时解除包扎，能减少桡动脉血栓形成的发生率,桡动脉闭塞预防措施,桡动脉闭塞,治疗,由于桡动脉闭塞的患者没有任何不适的症状，并且大多数患者术后桡动脉可以自行再通，一般不予特殊处理,积极治疗,肝素、低分子量肝素抗凝治疗,对于没有溶栓禁忌证的患者可以早期给予溶栓治疗，溶栓后续贯肝素抗凝治疗；若桡动脉血栓形成已波及至肱动脉时，溶栓治疗是必要的,桡动脉闭塞治疗,假性动脉瘤形成,概述（较少见）,假性动脉瘤是动脉损伤破裂后血液渗透到周围软组织，并在周围软组织形成局限性搏动性血肿，以后血肿逐渐被增生的纤维组织所包围形成瘤样肿块，瘤体内容物为血凝块及机化物，瘤腔仍与原动腔相通，由于有从动脉内流出的血流进入瘤腔，同而假性动脉瘤与动脉有同步搏动,病因,反复桡动脉穿刺桡动脉局部及周围皮肤损伤过大,术后压迫不正确,假性动脉瘤形成概述（较少见）,假性动脉瘤形成,临床表现,一般情况下患者没有症状，只表现为前臂局部出现搏动性肿块，体检可闻及血管杂音,彩色多普勒显示肿块内有血流信号并且其一端与动脉血管相通,假性动脉瘤形成临床表现,假性动脉瘤形成,治疗,超声引导下压迫法：是处理动脉瘤常用的方法，在超声引导下用血管压迫器或者手压迫动脉瘤和动脉之间的通道处,(,瘤颈部,),，若穿刺点血流信号消失，加压包扎,24-48,小时。如果搏动和杂音消失，超声显示瘤颈闭合，瘤体与动脉壁隔断，多可自行恢复,超声引导下瘤腔内注射凝血酶法：经股动脉途径进行介入手术时出现的假性动脉瘤可用此法治疗,外科动脉