Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012-5-11,#,综合,(zngh),医院抗抑郁药物治疗的,风险管理,内部资料，仅供医学药学专业人士参考，严禁,(ynjn),翻印及传播,CIPR20120504B,第一页，共四十四页。,综合医院中多有躯体疾病伴发抑郁,(yy),的患者,Sheldon H.Preskorn,et al.2010 Guide to Psychiatric Drug Interactions.Primary Psychiatry.2009;16(12):45-74.,第二页，共四十四页。,提,纲,综合医院抑郁症的规范,(gufn),治疗,抗抑郁药物治疗的风险评价,药物因素：,药物相互作用,撤药症状,自杀风险,患者因素：,第三页，共四十四页。,美国精神病学会（,APA,）,英国国家卫生,(wishng),与临床优化研究所（,NICE,）,抑郁症阶梯式分层治疗策略,Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder.3,rd,Edition.APA.2010.,The treatment and management of depression in adults.NICE clinical guideline 90.the National Collaborating Centre for Mental Health.2009.,*复杂的抑郁症包括多种治疗疗效不佳，还有精神病性症状,(zhngzhung),，或,/,和伴有明显的精神病症或心理社会因素。,*仅指同时有慢性躯体问题并伴功能损害。,临床病症特点,临床干预策略,STEP1,：,有已知或可能的抑郁症表现,STEP2,：,持续阈下抑郁症状,轻中度抑郁症,STEP3,：,持续阈下抑郁症状,轻中度抑郁症，初始治疗效果不佳,中重度抑郁症,STEP4,：,严重和复杂抑郁症*,有生命危险,严重自我忽视,低强度心理干预,药物治疗,转诊深入评估和干预,药物治疗,高强度心理干预,联合治疗,协作医护*，转诊深入评估和干预,药物治疗,高强度心理干预,电惊厥治疗,危机干预,多专业联合治疗和住院看护,评估，积极监测,心理支持和心理教育,转诊深入评估和干预,不影响抑郁治疗的因素,(yn s),：,抑郁症的亚型：如不典型抑郁或季节性抑郁,患者人口特征：性别、种族,第四页，共四十四页。,美国医师,(ysh),协会（,ACP,）,抑郁症全程药物治疗策略,Amir Qaseem,et al.Using Second-Generation Antidepressants to Treat Depressive Disorders:A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians.Ann Intern Med.2008;149:725-733.,选择,(xunz),新型抗抑郁药治疗急性期抑郁症时应考察药物的不良反应、费用和患者的偏好（,强烈建议,）,自治疗,(zhlio),起始,1-2,个星期后开始应定期评估患者状态、疗效和不良反应（,强烈建议,）,药物治疗,6-8,周仍然疗效不佳时，应考虑调整治疗方案（,强烈建议,）,初次发作患者治疗疗效满意后应维持治疗,4-9,个月；发作,2,次的,患者,则需要更长疗程。（,强烈建议,）,第五页，共四十四页。,英国国家,(guji),卫生与临床优化研究所（,NICE,）,医生处方抗抑郁药时的患者教育,抗抑郁药的效果是逐渐显现的。,严格按照处方医嘱用药，即使症状缓解也应维持治疗一段时间。,抗抑郁药可能引起不良反应。,抗抑郁药与其他药物可能有相互作用。,抗抑郁药停药时会有撤药症状，应按医生建议,(jiny),处理。,抗抑郁药不会造成成瘾。,必要时提供书面教育材料。,The treatment and management of depression in adults.NICE clinical guideline 90.the National Collaborating Centre for Mental Health.2010.P457.,第六页，共四十四页。,提,纲,综合医院抑郁症的规范治疗,抗抑郁药物,(yow),治疗的风险评价,药物因素：,药物相互作用,撤药症状,自杀风险,患者因素：,第七页，共四十四页。,抗抑郁药物治疗,(zhlio),的风险多来自于治疗,(zhlio),不当,Hanlon JT,et al.,Potential underuse,overuse,and inappropriate use of antidepressants in older veteran nursing home residents.J Am Geriatr Soc.2011 Aug;59(8):1412-20.,25.4%,未服用抗抑郁药；,服用抗抑郁药患者中,43.1%,用药,(yn yo),不当。,42.3%,处方,1,种抗抑郁药，,其中,(qzhng),仅,4%,有,FDA,批准适应症。,抗抑郁治疗不当的主要表现：,药物,-,药物相互作用,SSRI+,曲唑酮,氟西汀或帕罗西汀,+,美多心安,米氮平,+SSRI,药物,-,疾病相互作用,跌倒患者服用,SSRI,高血压患者服用文拉法辛,便秘患者服用三环类抗抑郁药,过度治疗,无精神分裂症却用抗精神病药,第八页，共四十四页。,临床医生,(yshng),要重视安全用药,在一无所知的病人身上，用知之甚少的药治疗知之甚少的病，简直是“灾难”,“Doctors pour drugs of which they,know little,to cure diseases of which they,know less,into patients of whom they,know nothing,.”,真正的多药联合应用是充满,(chngmn),技术性的治疗组合。,“The true polypharmacy is the skillful,combination of remedies,.”,第九页，共四十四页。,提,纲,综合医院抑郁症的规范治疗,抗抑郁药物治疗的风险评价,(pngji),药物因素：,药物相互作用,撤药症状,自杀风险,患者因素：,第十页，共四十四页。,药物,(y,ow),相互,作,作用,：,：可,预,预防,的,的药,物,物,(y,ow),不良,反,反应,药物,相,相互,作,作用,的,的临,床,床表,现,现：,各种,严,严重,不,不良,反,反应,，,，如,猝,猝死,、,、惊,厥,厥、,心,心律,紊,紊乱,、,、,5-HT,综合,征,征、,高,高血,压,压危,象,象、,抗,抗精,神,神病,药,药物,所,所致,恶,恶性,综,综合,征,征和,谵,谵妄,耐受,性,性差,：,：患,者,者对,不,不良,反,反应,过,过于,“,“敏,感,感”,疗效,不,不佳,出现,(chxi,n),易混,淆,淆的,症,症状,，,，可,能,能导,致,致误,诊,诊,当前,治,治疗,的,的疾,病,病明,显,显恶,化,化,撤药,症,症状,或,或患,者,者有,觅,觅药,行,行为,SheldonH.Preskorn,etal.2010GuidetoPsychiatricDrugInteractions.PrimaryPsychiatry.2009;16(12):45-74.,第十,一,一页,，,，共,四,四十,四,四页,。,。,服用,前,前后,：,：制,剂,剂不,相,相容,药代,动,动力,学,学相,互,互作,用,用：,胃肠,道,道：,影,影响,药,药物,吸,吸收,，,，生,物,物利,用,用度,血浆,：,：血,浆,浆结,合,合蛋,白,白,(d,nbi),（临,床,床意,义,义不,大,大）,肝脏,：,：氧,化,化、,降,降解,、,、共,轭,轭等,CYP450,（,1A2,、,3A,、,2C9,、,2C19,、,2D6,）,肾脏：药,物,物排泄,药效学相,互,互作用：,靶,靶器官,药物相互,作,作用可能,(kn,ng),的环节,http:/www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/DrugInteractionsLabeling/ucm110632.htm,血脑屏障,靶点,系统循环,肝脏,门静脉,肠上皮细胞,小肠,肾脏,减少药物向靶点输送的过程,增加药物向靶点输送的过程,药物,代谢产物,第十二页,，,，共四十,四,四页。,新型抗抑,郁,郁药对,CYP450,酶系的不,同,同,(btn),影响,CYP,同工酶,西酞普兰,帕罗西汀,氟西汀,舍曲林,氟伏沙明,CYP,同工酶代谢的常见药物,1A2,+,+,+,+,+,咖啡因,抗痴呆药：塔克宁,受体阻滞剂：,普萘洛尔,2C9,0,+,+,+,+,NSAIDs,：布洛芬、塞来昔布等,血管紧张素,阻滞剂：氯沙坦等,降糖药：格列吡嗪等,2C19,0,+,+,+,+,+,+,质子泵抑制剂：奥美拉唑等,受体阻滞剂：,普萘洛尔,抗血小板凝集药：西洛他唑,镇静催眠药：苯巴比妥类、安定,2D6,0,+,+,+,+,心血管药：普萘洛尔、硝苯地平等,止痛药：曲马多、可待因等,抗痴呆药：多萘哌齐,3A,0,+,+,+,+,镇静催眠药：安定、阿普唑仑等,止痛药：曲马多等,抗心律失常药：胺碘酮等,降脂药,:,阿伐他汀、西伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀,抗帕金森氏病药：培高利特、罗匹尼罗,钙通道拮抗剂：氨氯地平、尼莫地平等,0,很小或没有抑制作用，,+,轻度抑制，,+,中度抑制，,+,强效抑制。,Greenblatt,et al.,Druginteractions with newerantidepressants:role of humancytochromesP450.,J Clin Phychiatry,199,8,59(suppl 15):19-27.,Kelly L.Cozza,et al.DrugInteractionPrinciples for Medical Practice.2001.,第十三页,，,，共四十,四,四页。,SSRI,类药的药,效,效学相互,作,作用,中枢神经,系,系统：,SSRI,与,MAOI,、,5-HT,1A,部分激动,剂,剂（如,阿立哌唑,）,）,、,5-HT,1B/D,激动剂（,如,如舒马曲,坦,坦等）合,用,用时可引,起,起严重的,5-HT,综合征。,锂盐促进,(cj,n),5-HT,释放，可,增,增强,SSRI,的作用。,由于,5-HT,抑制,DA,神经元放,电,电，因此,SSRI,类与锂盐,合,合用时可,能,能增加震,颤,颤。,血小板功,能,能：,SSRI,可能引起,出,出血倾向,，,，特别是,老,老年人或,者,者合用其,他,他能损害,胃,胃肠道粘,膜,膜、或干,扰,扰凝血的,药,药物。,合用,NSAIDs,药或阿司,匹,匹林时应,考,考虑添加,胃,胃肠道保,护,护药。,SheldonH.Preskorn,etal.2010Guide to Psychiatric Drug Interactions.PrimaryPsychiatry.2009;16(12):45-74.,THENICEGUIDELINE ON THE TREATMENTANDMANAGEMENT OF DEPRESSIONINADULTS.UPDATEDEDITION.National InstituteforHealth&