单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,秦 侃,合肥市第一人民医院药剂科,肠外营养治疗中提供药学服务的实践,秦 侃肠外营养治疗中提供药学服务的实践,1,工作开展的背景和意义,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,工作开展的背景和意义中国临床药学三十年回顾学术研讨会 20,2000年以前我院药学服务主要是提供一些药学信息、编写药讯及一些零星的ADR病例报道等等。,2000年以后我们相继开展了(1)药师参与临床药物治疗；(2)开展住院病人用药指导和教育及出院药疗相关建议；(3)重点病例建立药历；(4)药学信息和咨询服务；(5)药物不良反应监测和报告等等。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,2000年以前我院药学服务主要是提供一些药,2002年国家卫生部、国家中医药管理局联合颁布的医疗机构药事管理暂行规定及三级甲等医院的达标要求中明确提出了：开展以合理用药为核心的临床药学工作、参与临床疾病诊断治疗、提供药学技术服务、提高医疗质量。,临床药学专业技术人员应深入临床，逐步建立临床药师制度，指导合理用药。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,2002年国家卫生部、国家中医药管理局联合颁,临床全肠外营养（total parenteral nutrition,TPN）支持和治疗是一个多学科的工作，美国的营养支持小组(nutrition support team,NST)就要求有药师加入，并规定了其在NST 中的具体职责。,蒋朱明,蔡威主编.临床肠外与肠内营养.2000.334337,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,临床全肠外营养（total parente,美国肠外和肠内营养协会（ASPEN）在营养支持小组（NST）中规定了药剂师的职责：,参与静脉营养液的配制,对静脉营养液进行质量检验,就与药物相关的问题提供咨询（药物与营养素的相互作用、合适的给药方法、药物与肠外营养液的配伍）,监测与肠外营养相关的数据,参与发展和保持具有高效益低成本的营养治疗配方,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,美国肠外和肠内营养协会（ASPEN）在营养支持小组（,全营养混合液（TNA）的标准化配制,药剂师协助临床提供个体化给药,提高疗效,降低药物副作用和治疗费用,药师参与，提供药学服务,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,药师参与，提供药学服务中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2,为了保证全营养混合液的质量，药师参与全肠外营养支持和治疗的要求非常迫切。,临床营养支持药师专业的产生。美国健康系统药剂师协会（ASHSP）、肠外与肠内营养协会（ASPEN）和药物治疗专业委员会共同发起了临床营养药剂师专业，1992年进行了第一次该专业的资格考试。,为临床药师工作在临床开辟了新领域。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,为了保证全营养混合液的质量，药师参与全肠外营养支持和治疗的要,工作开展的基础,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,工作开展的基础中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.,建立洁净度达标的TNA配制中心制订完善的TNA配制文件系统专职药师的教育、培训和要求,秦侃,范鲁雁,方文华.药学服务与研究,2002,2(3):200201,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,建立洁净度达标的TNA配制中心制订完善的TNA配制文件系统,首先,通过一切机会掌握肠外营养支持的知识，包括进修培训、参加会议、购买参考书、寻求制药企业帮助等，但最主要是自学。,对他们进行配制和无菌操作的培训，杜绝由操作不当引发的营养液质量问题。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,首先通过一切机会掌握肠外营养支持的知识，包括进,然后必须掌握相应的临床和营养学知识，包括营养学基础、营养状态评定、各种营养物质在不同应激状态时机体代谢的情况、肠外营养治疗适应证和并发症、各类营养状态的生化指标分析等内容。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,然后必须掌握相应的临床和营养学知识，包括营养学基础、,最后还要注重宣传，懂得沟通，善于与医师、护士和患者进行交流，获取他们的信任、支持和重视，同时应该谦虚谨慎、善于学习，工作中遇到问题积极向经验丰富的医护人员请教，努力学习新技术、新理论,提高自身业务水平。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.242,认真负责的态度 好学上进的精神 刻苦敬业的作风,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,认真负责的态度 好学上进的精神 刻苦敬业的作风,工作开展的实践,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,工作开展的实践中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.,营养制剂遴选,全营养混合液的组方,全营养混合液的标准化配制,全营养混合液配制与使用中的药学监控,提供药学知识咨询,TPN治疗中全程化药学服务的实施,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,营养制剂遴选TPN治疗中全程化药学服务的实施中国临床药学三十,中华医学会肠外与肠内营养分会的临床营养指南推荐用于肠外营养支持治疗的药剂有三种：,多瓶静脉营养液,全营养混合液(TNA)或全合一营养液（AIO）,双腔袋或三腔袋,营养制剂遴选,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,中华医学会肠外与肠内营养分会的临床营养指南推,全营养混合液,(total nutrient admixture，TNA),TPN支持和治疗中关键药剂，有很大的优势,严重的胃肠功能障碍、手术后不能进食、大面积创伤、多发性内脏损害、大剂量放疗和化疗病人,在其它方面的应用也越来越多,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,全营养混合液中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.1,TNA的使用优势,全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利于更好地代谢和利用。,减少甚至避免了单独输注高渗葡萄糖和脂肪乳剂可能发生的不良反应和并发症。,3L袋壁薄质软，在大气挤压下形成全封闭的输液系统，减少了气栓的发生。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,TNA的使用优势全部营养物质经混合后同时均匀地输入体内，有利,各种营养剂在TNA中相互稀释，渗透压降低，增加了经外周静脉行TPN治疗的机会。,TNA在洁净度达标的环境中，用无菌操作配制，避免了微生物的污染。,病人每天所有的营养“一袋式”输注，使用方便，减轻了监护工作量。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,各种营养剂在TNA中相互稀释，渗透压降低，增加了经外周静脉行,全营养混合液的组方,药剂师通过对肠外营养配方的审核，在了解病人状况的基础上，既应注意营养成分的量，也应关注配成全营养混合液(TNA)后各成分的实际浓度，使处方配比合理化,协助医师进行个体化给药。,梅丹,李大魁,张继春.中国药房,2002,13(1):58,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,全营养混合液的组方 药剂师通过对肠外营养配方的审核，在,模式一是由临床主治医师负责组方，科主任认可后，输入微机并填写我们统一设计的TNA 配制单，送入配制中心，专职药师认真审方,发现不合理的配比、配伍禁忌等及时联系临床，调整后方可配制；,模式二是由专职药师提供组方，填写配制单，病人的主治医师确认，科主任签字后进行配制。,组方的原则力求做到个体化给药,不论是哪种模式,都要求药师下临床了解病人的情况。,秦侃.中国药师,2004,7(2):124126,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,模式一是由临床主治医师负责组方，科主任认可后,不同病人需要的营养成分的配比不同，特别是一些特殊病人的配方，如肝功能衰竭、急性肾衰、心功能不全的病人，其配方不但要考虑到营养支持，还必须根据每个病人的具体情况调节葡萄糖、脂肪的用量以及氨基酸的种类，药剂师与临床保持紧密的联系，及时调整配方，满足临床需要。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,不同病人需要的营养成分的配比不同，特别是一些,一些特殊病人的个体化配方原则,疾病状态,配方原则,个体化给药原因,提醒临床注意,心功能不全,补充足量的胰岛素,葡萄糖耐受性差,慢速输入防止发生高血糖及高渗性并发症,肺功能不全,糖脂比可调整为11,减少CO,2,产生量，减轻呼吸肌负荷,定期监测肺功能,肝功能衰竭,使用支链氨基酸,芳香族氨基酸的比例升高，而使血氨升高,防止引起肝脑综合征,肿瘤化疗,增加精氨酸,免疫功能低下，增强机体免疫力,定期检查总淋巴细胞计数,长期肠外营养,及时补充调整,磷、镁、钙等,避免电解质严重失衡造成的不可逆后果,定期电解质监测,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,一些特殊病人的个体化配方原则疾病状态配方原则个体化给药原因提,工作模式2,1.接到临床电话,2.仔细听取住院医师汇报病史,3.查阅相关临床检查报告,立即携带配制单和计算器去临床科室。,了解患者基本病史，以及目前的身,高、体重，必要时向患者直接询问。,包括血常规、电解质、血糖、肝肾功能等生化检查。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,工作模式21.接到临床电话2.仔细听取住院医师汇报病史3.,5.提供个体化TNA配方,患者主治医师对配方进行确认、签字，并由科主任签字加盖科室章（主要是营养支持治疗层面的确认）。,4.和患者主治医师交流,6.组方的确认,根据该患者的生理和病理状况计算其营养需求量,按照一定的糖脂比、热氮比组方，兼顾药学层面的合理化（制剂的选择、配伍的安全等）。,患者的总液体量、输注的途径、支持治疗的时间、有无特殊需求以及其他一些注意事项（如药物过敏史、一些生化指标的监测等）。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,5.提供个体化TNA配方患者主治医师对配方进行确认、签字，并,督促将药物输入电脑记帐；根据液量及渗透压告知一个平均滴速；其他相关交待（如中途需加药时的操作）。,7.与护理部的沟通,8.与患者的沟通,亲临床前告知患者对其进行TPN治疗，使用TNA 的优势及可能发生的不适情况，鼓励其尽早恢复肠道内营养。,9.配制、调方及随访,将配制单交给配制人员进行配制。随时和临床保持联系，以便及时调整配方。对使用患者随访，收集相关数据，以备课题研究使用。,中国临床药学三十年回顾学术研讨会 2005.11.2426,合肥市第一人民医院药剂科,督促将药物输入电脑记帐；根据液量及渗透压告知一个平均滴速；其,实例一,患者，男，34岁，心肺联合移植术后给予肠外营养支持治疗，使用TNA共11天。配方中非蛋白热卡与氮比为10