单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第,十六章,镇 痛 药,1.,掌握,吗啡,和,度冷丁,的药理作用、作用,机理、临床应用和注意问题,。,2.,熟悉,美沙酮,、,喷他佐辛等,的作,用特点,。,3.,了解,纳洛酮,的作用特点,。,疼 痛,疼痛,：,因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的,痛苦感觉,伴有不愉快的情绪或心血管,和呼吸方面的改变,疼痛的病理生理学意义与临床意义,：,1.,保护性机制,2.,许多疾病的常见症状，有助于疾病的诊断,3.,带来不愉快情绪，引起机体生理功能紊乱,具有缓解疼痛作用的药物分类,1.,阿片类镇痛药,：,吗啡等,2.,解热镇痛抗炎药,：,阿司匹林等,3.,局麻药,：,利多卡因等,4.某些抗抑郁,症,药,：,阿米替林、地昔帕明等,5.,对某些疼痛状态有效的药物,:,eg:,卡马西平,三叉神经痛等,镇痛药,：,作用于,CNS,，选择性地消除或减轻疼痛，,并缓解由疼痛引起的不愉快情绪，如恐,惧、,紧张,、,焦虑,、,不安等的药物,也称为,阿片类镇痛药、麻醉性镇痛药,第一节 阿片生物碱类镇痛药,阿片,（,opium,）,吗啡,(morphine),构效关系,HO,O,HO,N-CH,3,A,B,15,C,1,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,16,17,2,D,一,、,药理作用,（,一,）,中枢神经系统,1.,镇痛作用,：,强大,选择性高,对各种疼痛有效,，,esp,：,钝痛,主要作用部位,:,中脑导水管周围灰质,2.,镇静作用,：,消除焦虑、紧张、恐惧等,提高对疼痛的耐受力,3.,致欣快作用,：,“,痛而不苦,”,导致成瘾、滥用的主要原因,4.,抑制呼吸,：,抑制延脑呼吸中枢,抑制脑桥呼吸调整中枢,5.,镇咳,：,抑制咳嗽中枢,6.,其他,：,瞳孔缩小（脑桥缩瞳核）,恶心,、,呕吐（催吐化学感受区,CTZ,）,（,二,）,平滑肌,：,胃肠道：张力，蠕动,胆道：收缩（,Oddi,氏括约肌）,支气管：平滑肌收缩,膀胱：括约肌张力,子宫：,降低子宫张力，延长产程,哮喘,便秘,胆绞痛,尿潴留,（,三,）,心血管系统,：,扩张血管，引起体位性低血压,扩张脑血管，引起颅内高压,（,四,）,其他,：,抑制免疫系统,抑制,HIV,蛋白诱导的免疫反应,二,、,镇痛机制,抗痛系统,：,1.,阿片受体,2.,内源性阿片样活性物质,3.,脑啡肽神经元,（,一）,阿片受体,类型,：,、,、,、,分布,：,边缘系统、蓝斑核、脊髓胶质,区、丘脑内侧、脑室及,中脑导,水管周围灰质,、中脑顶盖前核,、孤束核、极后区、迷走神经,背核、肠肌,（,二）,内源性阿片样活性物质,脑组织,：,甲硫氨酸脑啡肽,亮氨酸脑啡肽,垂体,：,内啡肽,-,内啡肽,强啡肽,吗啡,激动阿片受体,，,模,拟内源性,阿片样物质作用,而发挥镇痛效应,。,P,P,P,P,E,E,E,初级神经元,次级神经元,中间神经元,三,、,临床应用,1.,镇痛,：,对多种疼痛均有效,，,久用成瘾,癌症剧痛、其他镇痛药无效,（短期）,2.,心源性哮喘,：,与强心苷、氨茶碱合用,机制：,抑制呼吸中枢，缓解短促的呼吸,扩张外周血管,中枢镇静,3.,止泻,：,阿片酊或复方樟脑酊,1.,治疗量,：,恶心、呕吐、便秘、胆绞痛,；,眩晕、嗜睡、呼吸抑制和排尿,困难等,2.,耐受性与依赖性,：,精神依赖性,身体依赖性,：,戒断症状,四,、,不良反应,3.,中毒,及,解救,中毒表现,：,昏迷,、,瞳孔针尖样、深度呼,吸抑制、血压下降、休克,呼吸麻痹,致死,急救,:,人工呼吸,给氧,纳洛酮,呼吸兴奋药：尼可刹米,五,、,禁忌症,1.,分娩及哺乳期妇女,2.,支气管哮喘、肺心病,3.,颅内压升高,4.,肝功能严重损害的患者,5.,新生儿、婴儿,第二节 人工合成的阿片 受体激动药,哌替啶,(,pethidine,度冷,丁,),一,、,药理作用,：,1.,中枢神经系统,：,镇痛作用,：,为吗啡的,1/7,1/10,镇静,呼吸抑制,致欣快作用,与吗啡相当,2.,平滑肌,：,兴奋平滑肌,中度提高胃肠平滑肌及括约肌张力,大剂量引起支气管平滑肌收缩,轻微兴奋子宫,：,不延长产程,3.,心血管,：,扩血管,作用与吗啡相当,二,、,临床应用,1.,镇痛,：,各种剧痛,2.,心源性哮喘,3.,麻醉前给药,4.,人工冬眠,三,、,不良反应,治疗量,：,与吗啡相似,剂量过大,：,抑制呼吸,震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥,：,去甲哌替啶,耐受性与成瘾性,禁忌症,:,与吗啡相同,美沙酮,(methadone),镇痛作用强度与吗啡相当，持续时间较长,镇静作用弱,抑制呼吸、缩瞳、便秘及升高胆道内压作,用较吗啡弱,耐受性与,依赖,性发生慢，戒断症状轻,代替吗啡用于镇痛,用于吗啡、海洛因等成瘾的,脱毒治疗,喷他佐辛,（,pentazocine,镇痛新）,激动,、,受体，拮抗,受体,镇痛的效价强度为吗啡的,1/3,呼吸抑制作用为吗啡的,1/2,30mg,：抑制作用不随剂量增加而增强,大剂量,(60,90 mg),：烦躁、焦虑、幻觉等精神,症状，可用,纳洛酮,对抗,本药无明显欣快感和成瘾性：,拮抗,受体,、,非麻醉药品,临床用于慢性疼痛,罗通定（,rotundine,颅通定）,镇痛作用比解热镇痛药强，但比度冷丁弱,作用机制：,与阿片受体无关,抑制脑干网状结构上行激活系统,阻断脑内,DA,受体,镇静、催眠、安定作用,过量可发生锥体外系反应,无成瘾性,临床应用：,头痛,、,内科疾病所致钝痛，,痛经及分娩止痛,第三节 阿片受体拮抗药,纳洛酮,(naloxone),1.,竞争性拮抗阿片受体,：,2.,口服易吸收,但首关消除明显,3.,可迅速解除阿片类药物急性中毒症状,4.,能诱发戒断症状,：,阿片类药成瘾者的,鉴,别诊断,镇痛药用药护理,1,给药方法多采用,口服、肌内和皮下注射,，一,般不用静注和静滴。作肌注时要注意不可将,药液注入血管。,2.,应用吗啡期间应,定时检测血压、呼吸有无变,化，舌、唇、甲床有无发绀,。如出现呼吸频,率减慢、瞳孔缩小、嗜睡等应及时通知医生，,以便及时停药。病人用药期间戒烟、酒，以,免加深呼吸抑制。如呼吸低于,6,次,/min,，有紫,绀出现，需辅助呼吸。,3,应用吗啡过程中可出现腹胀、排尿困难、便,秘等，应鼓励病人,多食粗粮、多饮水、定时,排便，必要时应用缓泻剂,。,4.,应嘱病人,用药后卧床，缓慢改变体位，防止,摔伤,。吗啡中毒时瞳孔缩小如针尖样大小，,哌替啶中毒时瞳孔散大，故用药期间要注意,瞳孔变化，如有改变要及时通知医生。,5,为防止产生耐受性和成瘾性，,用药间隔时间,不宜过短，每次用药间隔至少,4h,。,