Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性,(mn xng),阻塞性肺疾病急性加重,孙永昌,(yn chn),北京同仁医院呼吸与危重症医学科,Acute exacerbation of COPD,第一页，共四十六页。,COPD,急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，,并需改变基础,COPD,的常规用药者，通常在疾病过程中，,患者短期内咳嗽、咳痰、气短和,(,或,),喘息加重，痰量增多,(zn du),，,呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,急性,(jxng),加重的概念,第二页，共四十六页。,急性,(jxng),加重的概念,急性加重影响,COPD,患者的生活质量和预后,因高碳酸血症急性加重住院的患者，住院病死率约为,10%,，,其长期预后很差。在需要机械通气的患者，,1,年的病死率,达到,40%,；而且在因,COPD,加重住院以后的,3,年内，全因病,死率更高（达,49%,）,高龄、肺功能减低、健康状况差、糖尿病、收入,ICU,之前的,生活质量，是因急性加重住院,COPD,患者病死率的重要危险,(wixin),因素,第三页，共四十六页。,COPD,急性,(jxng),发作危害严重,AECOPD,诸多危害,AECOPD,是,COPD,病程中重要事件，常导致,肺功能进行性下降,(xijing),，是,病死率和病残率升高,、,生活质量下降,相关的主要因素,COPD,患者,(hunzh),平均每年,1-3,次急性加重,住院率高，约,1/3,患者需住院治疗,病死率高，院内病死率为,3-4%,，,ICU,病死率为,24%,预后差，入住,ICU,的,COPD,患者，出院后,1,年病死率率约为,23-36%,第四页，共四十六页。,1,确定急性加重的原因,2,急性加重的诊断,(zhndun),和严重性评价,3,院外治疗,4,住院治疗,COPD,急性加重,(jizhng),的处理,中国,(zhn u),COPD,指南,第五页，共四十六页。,引起,COPD,加重的最常见原因是气管,-,支气管感染，,主要是病毒、细菌的感染。,部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用,(zuyng),肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓,栓塞症等可引起酷似,COPD,急性发作的症状，需要仔细鉴别,确定急性,(jxng),加重的原因,第六页，共四十六页。,The most common cause of an exacerbation are infection,of the tracheobronchial tree and air pollution,but the cause of about one third of severe exacerbations,cannot be identified.,确定,(qudng),急性加重的原因,GOLD,第七页，共四十六页。,COPD,患者,(hunzh),合并肺栓塞,螺旋,CT,、血管造影和血浆,D-,二聚体检测在诊断,COPD,加重患者发生肺栓塞时有重要作用，但核素通气灌注,扫描,(somio),在此诊断价值不大,低血压或高流量吸氧后,PaO2,不能升至,60 mm Hg,以上,可能提示肺栓塞的存在，如果临床上高度怀疑合并肺,栓塞，则应同时处理,COPD,和肺栓塞,确定,(qudng),急性加重的原因,第八页，共四十六页。,肺栓塞与,COPD,急性加重可以非常,(fichng),难以鉴别，特别是在,晚期,COPD,；因为右心室肥大、肺动脉增宽，,ECG,改变,和胸片表现，两者容易混淆。,COPD,患者,(hunzh),合并肺栓塞,确定急性,(jxng),加重的原因,GOLD 2009,年 更新,补充：在严重需要住院的急性加重患,者，应考虑到肺栓塞的诊断，特别是在肺栓塞验前概率,中度,-,高度的患者,第九页，共四十六页。,肺栓塞可加重呼吸症状，例如呼吸困难和胸痛，而,COPD,患者,由于多种因素（活动受限、炎症、合并症）发生肺栓塞的危,险性高。但在,COPD,加重病例中，肺栓塞的患病率尚不确定。,Rizkallah,等进行了一项系统回顾和,meta,分析，以确定在需要,住院和不需要住院的,COPD,加重患者中，文献报道的肺栓塞患,病率。作者检索的文献只包括利用,(lyng),CT,扫描或肺动脉造影诊断,肺栓塞的横断面或前瞻性研究。,Chest,2009;135;786-793,COPD,患者合并,(hbng),肺栓塞背景资料,确定急性加重,(jizhng),的原因,第十页，共四十六页。,确定,(qu,dng),急性加,重,重的原,因,因,研究结,果,果,检出文,献,献,2407,篇，,5,篇符合,入,入选标,准,准（样,本,本量,550,例患者,）,）,总体上,肺,肺栓塞,的,的患病,率,率为,19.9%,(,95%CI6.7%-33.0%),患病率,在,在住院,患,患者为,24.7%,（,95%CI17.9%-31.4%,p=0.001,）,高于急,诊,诊非住,院,院患者,（,（,3.3%,）,就诊症,状,状和体,征,征在有,和,和无肺,栓,栓塞的,患,患者，,并,并未显,示,示差异,研究结,论,论,4,例因急,性,性,(jxng),加重需,要,要住院,的,的,COPD,患者中,有,有,1,人可能,会,会有肺,栓塞。,因,因,COPD,加重病,情,情较重,需,需要住,院,院的患,者,者，应,该,该考虑,到肺栓,塞,塞的诊,断,断，特,别,别是在,验,验前概,率,率为中,高度,的,的患者,COPD,患者,(hu,nzh),合并肺,栓,栓塞,背,背,景,景资料,Chest,2009;135;786-793,第十一,页,页，共,四,四十六,页,页。,AECOPD,患者,D-,二聚体,500 g/L,和（或）,DVT,（,+,）,D-,二聚体,CTPA,和（或）,同位素肺通气,/,灌注扫描,PTE,（,-,）,PTE,（,+,）,查体、血常规、血气分析,双侧上、下肢静脉,B,超,2006.62010.2,住院,(zh,yun),患者,卓婕,白澎,李莉,孙永昌,.,低氧血,症,症是,COPD,急性加,重,重期静,脉,脉血栓,栓,栓塞症,的,的危险,因,因素,(yn s,),.,中国呼,吸,吸与危,重,重监护,杂,杂志,2011;10(2):112-115,北京同,仁,仁医院,AECOPD,合并肺,栓,栓塞临,床,床,(ln chun),分析,第十二,页,页，共,四,四十六,页,页。,表,1,低氧血,症,症组和,非,非低氧,血,血症组,患,患者,(hu,nzh),一般临,床,床资料,项目,低氧血症组（,n,=84,）,非低氧血症组（,n,=198,）,男,/,女（例）,67/17,153/45,年龄（岁）,7310,759,白细胞（,10,9,/L,）,10.21.1,*,0.80.73,D-,二聚体,（,g/L,）,792.9103.1,*,485.287.7,FEV,1,%pred,（,%,）,567,*,6311,PaO,2,（,kPa,）,7.11.3,*,8.91.5,合并其他疾病,高血压,冠心病,糖尿病,27,（,32%,）,21,（,25%,）,23,（,27%,）,73,（,37%,）,51,（,26%,）,52,（,27%,）,临床特征,胸痛,咯血,下肢疼痛,21,（,25%,）,5,（,6%,）,5,（,6%,）,*,51,（,26%,）,10,（,5%,）,0,（,0%,）,D-,二聚体,500 g/L,52,（,62%,）,*,97,（,49%,）,第十三,页,页，共,四,四十六,页,页。,表,2,低氧血,症,症组和,非,非低氧,血,血症组,患,患者(hunzh,),VTE,发生情,况,况,例（,%,）,项目,低氧血症组（,n,=84,）,非低氧血症组（,n,=198,）,DVT,16,（,19.1%,）,*,1,（,0.5%,）,PTE,3,（,3.6%,）,*,0,（,0%,）,VTE,发生率,16,（,19.1%,）,*,1,（,0.5%,）,两组,VTE,总发生率,17/282,（,6%,）,多元回,归,归分析,(fnx),，,PaO,2,60mmHg,与,VTE,明显相,关,关,（,r,=0.83,，,P,=0.028,）,卓婕,白澎,李莉,孙永昌,.,低氧血,症,症是,COPD,急性加,重,重期静,脉,脉血栓,栓,栓塞,(shuns),症的危,险,险因素,.,中国呼,吸,吸与危,重,重监护,杂,杂志,2011;10(2):112-115,第十四,页,页，共,四,四十六,页,页。,10%-30%,的明显,(mngxin),为,COPD,急性加,重,重的患,者,者对治,疗,疗无反,应,应。,在这些,患,患者应,重,重新评,估,估其他,可,可加重,症,症状或,貌,貌似,AECOPD,的疾病，包,括,括肺炎、,CHF,、气胸、胸,腔,腔积液、肺,栓,栓塞、,心律失常,其他,(qt),疾病的鉴别,血清,BNP,（,brain-typenatriuretic peptide),与其他临床,资料一起，,可,可发现继发,于,于,CHF,的急性,(jxng),呼吸困难，,可,可将其,与,COPD,加重鉴别开,来,来,GOLD,确定急性加,重,重的原因,第十五页，,共,共四十六页,。,。,COPD,加重的主要,症,症状是气促,加,加重，常伴,有,有喘息、胸,闷,闷、,咳嗽加剧、,痰,痰量增加、,痰,痰液颜色和,(,或,),黏度改变以,及,及,发热等。此,外,外亦可出现,全,全身不适、,失,失眠、嗜睡,、,、疲乏,抑郁和精神,紊,紊乱等症状,。,。,当患者出现,运,运动耐力下,降,降、发热和,(,或,),胸部影像异,常,常,时可能为,COPD,加重的征兆,。,。,气促加重，,咳,咳嗽痰量增,多,多,(zndu),及出现脓性,痰,痰常提示细,菌,菌感染,急性,(jxng),加重的诊断,和,和严重性评,价,价,第十六页，,共,共四十六页,。,。,与加重前的,病,病史、症状,、,、体征、肺,功,功能测定、,动,动脉血气,检测和其他,实,实验室检查,指,指标进行比,较,较，对判断,COPD,加,重的严重,(ynzhng),程度甚为重,要,要,本次加重期,肺,肺功能和动,脉,脉血气结果,与,与既往对比,可,可提供极,为重要的信,息,息，这些指,标,标的急性改,变,变较其绝对,值,值更重要,对于严重,COPD,患者,(hunzh),，神志变化,是,是病情恶化,和,和危重的指,标,标，,一旦出现需,及,及时送医院,救,救治。,急性加重,(jizhng),的诊断和严,重,重性评价,第十七页，,共,共四十六页,。,。,急性,(jxng),加重的诊断,和,和严重性评,价,价,动脉血气分,析,析,静息状态下,在,在海平面呼,吸,吸空气条件,下,下，,PaO,2,60 mm Hg,和,(,或,)SaO,2,90,，提示,(tsh,),呼吸衰竭；,如,PaO,2,70mmHg,，,pH7.30,提示病情危,重,重，需进行,严,严密监护或,入,入住,ICU,行无创,或有创机械,通,通气治疗,第十八页，,共,共四十六页,。,。,院外治疗,(zhlio),对于,COPD,加重早期，,病,病情较轻的,患,患者可以,(ky),在院外治疗,但需注意病,情,情变化，及,时,时决定送医,院,院治疗的时,机,机,院外治疗包,括,括适当增加,以,以往所用支气管舒张,剂,剂,的剂量,及频度。若,未,未曾使用抗,胆,胆碱药物，,可,可以用异丙,托,托溴胺,或噻托溴胺,吸,吸入治疗，,直,直至病情缓,解,解。对