Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,儿童,(r tng),严重脓毒症与脓毒性休克,第一页，共四十二页。,儿童,(r tng),2002-,儿童概念,2005-,发表,成人,2001-,治疗,(zhlio),国际指南,2004-,再次发布,2008,第二页，共四十二页。,有关儿童,(r tng),脓毒症、脓毒性休克,的几个概念,第三页，共四十二页。,定 义,感染（,infection,）,全身炎症反应综合征（,SIRS,）,脓毒症（,sepsis,）,严重,(ynzhng),脓毒症（,severe sepsis,）,脓毒性休克（,septic shock,）,器官功能障碍（,organ dysfunction,）,第四页，共四十二页。,定 义,脓毒症,SIRS,出现在可疑,(ky),或已证实的感染中,或为感染的结果,第五页，共四十二页。,定 义,脓毒症,感染,(gnrn),全身炎症,(ynzhng),反应综合征,（,SIRS,）,第六页，共四十二页。,感 染,可疑,(ky),感染,证实,(zhngsh),感染,感染,(gnrn),相关综合征,感染证据,临床体检,X,线片,实验室结果,阳性培养,组织染色,PCR,第七页，共四十二页。,SIRS,至少,(zhsho),出现下列四项标准中的两项,其中一项必须包括体温或白细胞计数异常,1.,体温,(twn),：中心温度,38.5,或,0.10,3.,心率：心动过速,持续性增快,0.54.0h,0.5h,4.,呼吸：呼吸频率增快,需要机械通气,第八页，共四十二页。,SIRS,第九页，共四十二页。,定 义,严重,(ynzhng),脓毒症,脓毒症,+,下列之一,心血管功能障碍,急性呼吸窘迫综合征,2,个或更多其他器官功能障碍,脓毒性休克,第十页，共四十二页。,定 义,脓毒性休克,心血管功能,障,障碍,1h,内静脉输入,(shr,),等张液体,40ml/kg,仍有：下列,之,之一,1.,血压,下降,2.,需用,血管活性药,物,物,始能维持血,压,压在正常范,围,围,3.,具备下列中,两,两条：,代谢性酸中,毒,毒,碱缺失,5.0mEq/L,动脉血乳酸,增,增加,正常上限的,两,两倍以上,无尿,尿量,5s,体温,中心与周围,温,温差,3,该年龄组,第,第,5,百分位,或收缩压,5g/,（,kgmin,）,或任何剂量(jli,ng)的,多,多巴酚丁胺,、,、肾上腺素,、,、去甲肾上,腺,腺素,第十一页，,共,共四十二页,。,。,定 义,严重脓毒症,急性,(jxng),呼吸窘迫综,合,合征,PaO,2,/FiO,2,200mmHg,双肺渗出,急性发作,无左心衰,第十二页，,共,共四十二页,。,。,定 义,器官功能,障,障碍,呼吸,PaO,2,/FiO,2,65torr,或超过基,线,线,20mmHg,证明需要,(xy,o),高氧或,FiO,2,0.5,始能维持,氧,氧饱和度,92%,需紧急侵,入,入或非侵,入,入性机械,通,通气,第十三页,，,，共四十,二,二页。,定 义,器官功能,障,障碍,神经,Glasgow,昏迷,(hnm),评分,11,精神状态,急,急性改变,伴,伴,Glasgow,昏迷评分,从基线下,降,降,3,分,第十四页,，,，共四十,二,二页。,定 义,器官功能,障,障碍,血液,血小板计,数,数,(jsh),2,（标准化,的,的,PT,）,第十五页,，,，共四十,二,二页。,定 义,器官功能,障,障碍,肾脏,血清肌酐,同年龄组,正,正常值上,限,限,(shngxi,n),2,倍及以上,或,或较基线,增,增加,2,倍,第十六页,，,，共四十,二,二页。,定 义,器官,(qgun),功能障碍,肝脏,总胆,4mg/dl,（新生儿,不,不适用）,ALT,2,倍于同年,龄,龄正常值,上,上限,第十七页,，,，共四十,二,二页。,2008,版,版儿童脓,毒,毒症的16项修订,(xidng),建议,第十八页,，,，共四十,二,二页。,证据,(zhngj),等级,A,高质量随,机,机对照研,究,究,B,中等,(zhngdng),质量随机,对,对照研究,或高质量,观,观察性及,队,队列研究,C,完成良好,、,、设对照,的,的观察性,及,及队列研,究,究,D,病例总结,或,或专家意,见,见,第十九页,，,，共四十,二,二页。,推荐,(tujin),强度,1,强,（,（,recommend,，推荐,(tujin),）,2,弱,（,（,suggest,，建议）,第二十页,，,，共四十,二,二页。,16项修,订,订,(xidng),建议,3,项推荐,8,项建议,(jiny),5,项无推荐,等,等级,第二十一,页,页，共四,十,十二页。,16项修,订,订,(xidng),建议,3,项推荐,(tujin),抗生素,1D,蛋白,C,和活化蛋,白,白,C1B,镇静镇痛,1D,第二十二,页,页，共四,十,十二页。,16项修,订,订,(xidng),建议,8,项建议,液体复苏,2C,血管升压,药,药,/,正性肌力,药,药,2C,类固醇激,素,素,2C,治疗,(zhlio),终点,2C,体外膜肺,ECMO2C,静脉注射,丙,丙种球蛋,白,白,2C,深静脉血,栓,栓的预防,2C,儿科脓毒,性,性休克治,疗,疗方法,2C,第二十三,页,页，共四,十,十二页。,16项修,订,订,(xidng),建议,5,项无推荐,等,等级,机械通气,应急性溃,疡,疡的预防,肾脏,(shnzng),替代治疗,控制血糖,血制品,第二十四,页,页，共四,十,十二页。,3项推荐,(tujin),之一,抗生素,1D,诊断脓毒,症,症,1h,内，获取,适,适当培养,(piyng),后，,尽早,开始静脉,用,用抗生素,第二十五,页,页，共四,十,十二页。,3项推荐,(tujin),之二,蛋白,C,和活化蛋,白,白,C-1B,反对,儿童应用,(yngyng),重组人活,化,化蛋白,C,（,rhAPC,）,缺乏有效,的,的证据,增加出血,风,风险,第二十六,页,页，共四,十,十二页。,3项推荐,(tujin),之三,镇静镇痛,1D,适当的镇,静,静,/,镇痛是机,械,械通气患,儿,儿的,标准化治,疗,疗,(zhlio),无具体的,特,特定药物,和,和方案，,不,不应长期,镇,镇静,第二十七,页,页，共四,十,十二页。,8项建议,(jiny),之一,液,体,体,复,复,苏,苏,20ml/kg,晶,体,体,液,液,，,，,不,不,少,少,于,于,510min,输,入,入,开,开,始,始,液,体,体,严,严,重,重,不,不,足,足,者,者,，,，,最,最,初,初,液,液,体,体,量,量,(4060)ml/kg,或,更,更,多,多,监,测,测,心,心,输,输,出,出,量,量,指,指,标,标,：,：,心,心,率,率,、,、,尿,尿,量,量,、,、,毛,毛,细,细,血,血,管,管,再,再,充,充,盈,盈,时,时,间,间,、,、,意,意,识,识,水,水,平,平,，,，,调,调,整,整,输,输,液,液,量,量,有心,脏,脏灌,注,注,(gunzh),改善征象,时,时，减慢,输,输液速度,血压不可,作,作为补液,终,终止的可,靠,靠指标,肝肿大是,衡,衡量液体,复,复苏是否,足,足量的有,用,用指标,建立静脉,通,通道困难,者,者，早期,建,建立骨髓,内,内通道,第二十八,页,页，共四,十,十二页。,8项建议,(jiny),之二,血管升压,药,药,/,正性肌力,药,药,适应证：,扩,扩容治疗,反,反应欠佳,的,的休克患,儿,儿,血管活性,药,药物,(yow),首选：,多巴胺,多巴胺治,疗,疗效果欠,佳,佳的休克,患,患儿可选,：,：,肾上腺素,或,或去甲肾,上,上腺素,第二十九,页,页，共四,十,十二页。,8项建议,(jiny),之二,血管,(xugun),升压药,/,正性肌力,药,药,休克,低心排量,和,和高血管,阻,阻力的休,克,克：,多巴酚丁,胺,胺,血管,(xugun),舒张药,磷酸二酯,酶,酶抑制剂,液体复苏,血管活性,药,药物：多,巴,巴胺,肾上腺素,或,或去甲肾,上,上腺素,第三十页,，,，共四十,二,二页。,8项建议,(jiny),之三,类固醇激,素,素,适应证：,儿,儿茶酚胺,抵,抵抗,(dk,ng),可疑存在,或,或被证明,存,存在肾上,腺,腺功能不,全,全,应用：,氢化考的松,假设为,绝对肾上腺,功,功能不全,：脓毒性休,克,克患儿随机,氢,氢化考的松,浓,浓度,1ml/,（,kg.h,）,意识状态,(zhungti),恢复,第三十三页,，,，共四十二,页,页。,脓毒性休克,治疗,(zhlio),流程图,第三十四页,，,，共四十二,页,页。,8项建议,(jiny),之七,静脉注射丙,种,种球蛋白,适应证：重,症,症脓毒症患,儿,儿,降低病死率,和,和住院时间,减少其他,(qt),并发症尤其,是,是,DIC,第三十五页,，,，共四十二,页,页。,8项建议,(jiny),之八,深静脉血栓,的,的预防,适应证：青,春,春期后严重,(ynzhng),脓毒症患者,多数与中心,静,静脉置管有,关,关,肝素涂层导,管,管可降低导,管,管相关性深,静,静脉血栓,无资料证实,普,普通肝素或,低,低分子肝素,谁,谁更好,第三十六页,，,，共四十二,页,页。,5项无推荐,(tujin),等级之一,机械通气,小婴儿和新,生,生儿功能,(gngnng),残气量较低,，,，患有严重,脓,脓毒症时可,能,能需要早期,气,气管插管,第三十七页,，,，共四十二,页,页。,5项无推荐,(tujin),等级之二,应急性溃疡,的,的预防,胃肠出血,(chxi),的原因：凝,血,血功能障碍,机械通气,常用于机械,通,通气的患儿,药物：,H2,受体阻滞剂,第三十八页,，,，共四十二,页,页。,5项无推荐,(tujin),等级之三,肾脏替代治,疗,疗,持续静脉血,液,液滤过,（,CVVH,）可能对无,尿,尿和少尿以,及,及液体,(yt),超负荷的儿,童,童有效,行,CVVH,前液体超负,荷,荷轻的患儿,存,存活率更高,第三十九页,，,，共四十二,页,页。,5项无推荐,(tujin),等级之四,控制血糖,最佳控制血,糖,糖值,还不清楚,依赖静脉输,液,液的小婴儿,有,有发生低血,糖,糖的潜在危,险,险,(wixin),低血糖,会增加病死,率,率和延长住,院,院时间,葡萄糖的,输注速度,应为,(4-6)mg/(kg.min),或者持续输,入,入,10%,葡萄糖氯化,钠,钠液,高血糖,应用胰岛素,第四十页，,共,共四十二页,。,。,5项无推荐,(tujin),等级之五,血制品,严重脓毒症,的,的危重患儿,最,最合适的血,红,红蛋白值：,不清楚,(qngchu),少量输血是,否,否安全、对,脓,脓毒性休克,早,早期复苏是,否,否合适：,不清楚,第四十一页,，,，共四十二,页,页。,内容,(nir,ng),总结,儿童严重脓,毒,毒症与脓毒,性,性休克。儿,童,童2002-,儿,儿童概念2005-发表,。,。1.体温,：,：中心温度38.5,或36,。4.,呼,呼吸：呼吸,频,频率增快。,脓,脓毒性休克,心血管,功,功能障碍。,严,严重脓毒症,急性呼,吸,吸窘迫综合,征,征。血制品,。,。蛋白C和,活,活化蛋白C-1B,。,。液体严重,不,不足者，最,初,初液体量(4060)ml/kg或更多。,血,血管升压药/正性肌力,药,药。无资料,证,证实普通肝,素,素,(ns),或低分子肝,素,素,(ns),谁更好,第四十二页,，,，共四十二,页,页。,