Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015-6-15,#,XDR,共识,(n sh),指导临床实践,第一页，共四十页。,临床面临问题,(wnt),1,、革兰阴性菌占临床分离的近,3/4,-“,阴盛阳衰”,2,革兰阴性菌,73,（,61709/84572,）,革兰阳性菌,27,（,22863/84572,）,胡付品,中国,(zhn u),感染与化疗杂志,2014;14(5):,CHINET 2013,临床分离菌中革兰阴性杆菌,(gnjn),所占比例（,%,）,第二页，共四十页。,3,中国碳青霉烯类耐药克雷伯菌属（,CRE,）,显著,(xinzh),上升趋势,CHINET Data,临床面临,(minlng),问题,2,、革兰阴性菌耐药性严重,第三页，共四十页。,4,不动杆菌属对多数,(dush),抗菌药的耐药率,50%,CHINET 2009-2012,临床,(ln chun),面临问题,2,、革兰阴性菌耐药性严重,第四页，共四十页。,耐药革兰阴性菌对临床造成,(zo chn),严重威胁,CRE,被列为“紧急威胁”,MDRAB,、,MDRPA,“严重威胁”,5,第五页，共四十页。,临床面临问题,(wnt),3,、,XDR,治疗棘手，甚至束手无策,XDR,细菌感染率和死亡率逐年增加，已成为当前细菌感染领域最为棘手的问题,XDR,感染的诊治国内外尚缺乏大型临床研究数据的支持,临床医生对,XDR,感染的诊断、治疗和预防控制存在诸多困惑,国际上也几乎没有专门针对,(zhndu),XDR,治疗策略的共识和指南,制定,XDR,共识,(n sh),的目的：,为临床,XDR,感染的诊治、防控提供技术支持,第六页，共四十页。,PDR,XDR,MDR,ALL,XDR,致病菌的定义,(dngy),MDR,（,multidrug resistance,，多重耐药）,对,3,类抗菌药物,(yow),耐药,XDR,（,extensive drug resistance,，广泛耐药）,对除,1,或,2,种（粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物耐药,PDR,（,pandrug resistance,，泛耐药）,对所有抗生素耐药,Falagas ME et al.Clin Infect Dis 2008;41:848-54.,主要,(zhyo),指革兰阴性菌,第七页，共四十页。,2,.,尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药物均不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最低抑菌浓度（,MIC,值）较接近敏感（或中介）折点的抗菌药，大剂量联合治疗,治疗,(zhlio),原则,3,.,联合用药，,XDR-GNB,感染常需联合使用抗菌药,4,.,根据,PK/PD,原理设定给药方案，如增加给药剂量、延长某些抗菌药的滴注时间,5,.,肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整,6,.,尽可能消除感染的危险因素，积极处理原发疾病,XDR-GNB,感染的抗菌治疗,(zhlio),原则,1,.,临床标本中分离到,XDR-GNB,，特别是,XDR,鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌时，首先应区分是感染还是定植,根据,MIC,值选择,(xunz),药物,早期联合用药,PK/PD,指导合理用药,第八页，共四十页。,为使抗菌药物联合时在体内达到满意的协同,(xitng),作用，用于治疗的药物最好具备下列条件：,1,2,3,4,联合应用,(yngyng),的两者中至少一种对病原微生物具,较好的抗菌活性,高度耐药,的抗菌药,不应该,(ynggi),用于联合,病原菌对两者无交叉耐药性，体外试验呈协同或累加作用,两者具相似的药代动力学特性，包括吸收、分布、排泄等，以利于两者在体内发挥协同作用,汪复等,.,实用抗感染治疗学,.,人民卫生出版社,.2005,年第一版：,111-114,联合用药时抗菌药物应具备的条件,第九页，共四十页。,多粘菌素,分为多粘菌素,B,及多粘菌素,E,（,colistin,黏菌素），临床应用的多为多粘菌素,E,。,多粘菌素对各类临床高度耐药革兰阴性菌具良好体外抗菌活性，因为近年来细菌耐药率上升迅速，多粘菌素的临床应用在国际上又受到重视，主要用于各类,XDR,革兰阴性菌如,XDRAB,、,CRE,感染的治疗。,该类药物存在明显异质性耐药，,常需联合应用其他抗菌药物，不推荐单独应用,。,该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，,对于老年人、肾功能下降等患者特别需要,(xyo),注意肾功能的监测,。,国际上推荐的剂量为多粘菌素,E,每天,2.5mg/kg,5mg/kg,或每天,200,万,U,400,万,U,（,100,万,U,相当于多粘菌素,E,甲磺酸盐,80mg,），分,2,4,次静滴。常与碳青霉烯类、替加环素、磷霉素等合用。,目前国内暂无多粘菌素供应，临床应用经验少。,第十页，共四十页。,11,为何粘,菌,菌素单,药,药治疗,(zh,li,o),临床疗,效,效不佳,？,？,粘菌素,治,治疗,(zh,li,o),258,例,MDR,和,XDR,革兰阴,性,性菌感,染,染,的回顾,性,性分析,1.,多变量,(bi,nling),分析：,每,每日更,高,高剂量,粘,粘菌素,可,可增加,生,生存率,(,P,=0.009),2.,单变量,分,分析死,亡,亡率：,Falagas ME,etal.IJAA2010;35:194.,多粘菌,素,素,问题,1,、剂量,问,问题：,多大剂,量,量合适,？,？,第十一,页,页，共,四,四十页,。,。,12,粘菌素,异,异质性,耐,耐药和,鲍,鲍曼不,动,动杆菌,耐,耐药率,全,全球,(qu,nqi),报告,J AntimicrobChemother 2012;67:16071615,异质性,耐,耐药率,为,为,19,100%,耐药率,为,为,0,46%,问题,(wnt),2,、异质,性,性耐药,问,问题,第十二,页,页，共,四,四十页,。,。,舒巴坦,及,及含舒,巴,巴坦的,合,合剂,(hj),因,内酰胺,酶,酶抑制,剂,剂舒巴,坦,坦对不,动,动杆菌,属,属具抗,菌,菌作用,，,，故舒,巴,巴坦合,剂,剂对不,动,动杆菌,具,具良好,的,的抗菌,活,活性，,国,国际上,常,常使用,氨,氨苄西,林,林,/,舒巴坦,，,，国内,多,多使用,头,头孢哌,酮,酮,/,舒巴坦,治,治疗多,重,重耐药,鲍,鲍曼不,动,动杆菌,感,感染。,通常舒,巴,巴坦的,剂,剂量不,超,超过,4.0g/,天，对,C,RAB,感染国,际,际上推,荐,荐可增,加,加至,6.0g/,天，甚,至,至,(sh,nzh),8.0g/,天。,肾功能,减,减退患,者,者，需,调,调整给,药,药剂量,。,。,头孢哌,酮,酮,/,舒巴坦,治,治疗,CRAB,感染常,与,与替加,环,环素、,米,米诺环,素,素、碳,青,青霉烯,类,类或氨,基,基糖苷,类,类等药,物,物联合,用,用药。,常,常用剂,量,量为,3.0g,（头孢,哌,哌酮,2.0g,舒巴,坦,坦,1.0g,）,q8h,或,q6h,，静脉,滴,滴注。,氨苄西,林,林,/,舒巴坦,敏,敏感率,低,低于头,孢,孢哌酮,/,舒巴坦,，,，国内,应,应用少,。,。,第十三,页,页，共,四,四十页,。,。,碳青霉,烯,烯类,近年来,鲍,鲍曼不,动,动杆菌,对,对碳青,霉,霉烯类,抗,抗生素,耐,耐药率,上,上升迅,速,速，我,国,国的耐,药,药率约,60,；肺,炎,炎克雷,伯,伯菌对,其,其耐药,率,率约,10%,。,通常,(tngchng),碳青霉,烯,烯类不,单,单独用,于,于,XDR,革兰阴,性,性菌感,染,染的治,疗,疗。,有研究,提,提示碳,青,青霉烯,类,类可用,于,于,MIC,4mg/L,的碳青,霉,霉烯类,耐,耐药肺,炎,炎克雷,伯,伯菌感,染,染，需,大,大剂量,给,给药（,如,如美罗,培,培南,2gq8h,）、延,长,长静脉,滴,滴注时,间,间至,23h,。,常用的,品,品种美,罗,罗培南,及,及亚胺,培,培南，,常,常与多,粘,粘菌素,类,类、替,加,加环素,、,、磷霉,素,素等联,合,合应用,。,。,PK/PD,研究显,示,示，对,于,于一些,敏,敏感性,下,下降的,菌,菌株（,MIC4,16mg/L,），延,长,长碳青,霉,霉烯类,抗,抗生素,的,的静脉,滴,滴注时,间,间如每,次,次静滴,时,时间延,长,长至,3h,，可使,血,血药浓,度,度高于,MIC,的时间,（,（,T,MIC,）延长,，,，部分,感,感染病,例,例有效,，,，但目,前,前尚缺,乏,乏大规,模,模临床,研,研究。,第十四,页,页，共,四,四十页,。,。,15,15,项研究,(ynji,),中,50,例碳青,霉,霉烯类,单,单药治,疗,疗的,CPE,感染结,果,果,碳青霉,烯,烯类,MIC(ug/ml),例数,治疗,(zh,li,o),成功,例数,治疗,(zh,li,o),失败,例数,治疗失,败,败率,(%),总数,小计,b,P,=0.02,OR=7.5,95%,置信区,间,间,=1.32-42.52.,碳青霉,烯,烯类可,否,否用于,CRE,的治疗,？,？,不同,MIC,水平的,CRE,对碳青,酶,酶烯类,的,的疗效,不,不同,TzouvelekisLS,Clin MicrobiolRev,2012,25:682,第十五,页,页，共,四,四十页,。,。,16,碳青霉,烯,烯类不,单,单用治,疗,疗,MIC4mg/L,菌株的,感,感染，,4 mg/L,菌株尽,量,量避免,单,单用,碳青霉,烯,烯类治,疗,疗,CRE,应注意,(zh,y,),以下几,点,点：,碳青,霉,霉烯,类,类,MIC,8mg/L,）,与其,他,他抗,菌,菌药,联,联合,如,如多,粘,粘菌,素,素、,替,替加,环,环素,、,、氨,基,基糖,苷,苷类,大剂,量,量、,延,延长,输,输注,时,时间,（,（,34,小时,）,）,Daikos17:1135.,碳青,霉,霉烯,类,类可,用,用于,CRE,的治,疗,疗,(zhli,o),，但,是,是带,“,“尾,巴,巴”,第十,六,六页,，,，共,四,四十,页,页。,CR-KPN,的亚,胺,胺培,南,南,MIC,分布,(f,nb),(n=8490),2013,年卫,生,生部,耐,耐药,网,网数,据,据,(shj),第十,七,七页,，,，共,四,四十,页,页。,亚胺,培,培南,联,联合,(linh,),舒巴,坦,坦对,产,产,OXA-23,酶,CRAB,无协,同,同作,用,用,SoutheastAsianJTropMedPublicHealthVol42No.4July2011,第十,八,八页,，,，共,四,四十,页,页。,OXA-23,是我国,CRAB,最主要,(zh,yo),的碳青,霉,霉烯酶,342,株,CRAB,产,OXA-23,酶,322,株,JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,.2007,4054,4057,第十九,页,页，共,四,四十页,。,。,对于,CRAB,，,MIC,32,亚胺培,南,南无协,同,同,(xi,tng),作用,Antimicrobial synergismwasabsent in thehighly resistantCRAB isolates andintheone Acinetobactergenospecies3and13TUisolate withMICsofimipenem,32mg/L,Diagnostic MicrobiologyandInfectiousDisease 70(2011)380,386,第二十,页,页，共,四,四十页,。,。,