,Klicka hr fr att ndra format,Klicka hr fr att ndra format p bakgrundstexten,Niv tv,Niv tre,Niv fyra,Niv fem,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病周围血管病变,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病周围血管病变,*,Klicka hr fr att ndra format,Klicka hr fr att ndra format p bakgrundstexten,Niv tv,Niv tre,Niv fyra,Niv fem,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病周围血管病变,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病周围血管病变,*,糖尿病周围血管病变,糖尿病周围血管病变,糖尿病周围血管病变糖尿病周围血管病变,1,一些名词,Peripheral vascular disease,PVD,包括动静脉,Peripheral artery disease,PAD,升主动脉、主动脉弓以外的动脉,Vascular disease in lower limb,通常意义上的外周血管病变,(PAD,、,PVD),，如果没有特指，就是下肢指血管病变，一般还进一步指下肢动脉病变,糖尿病周围血管病变,一些名词Peripheral vascular diseas,2,中国糖尿病患者中,PAD,发生患病率近,20%,中国,2,型糖尿病患者外周动脉疾病,(PAD),患病率,11.11,16.88,34.44,19.47,0,10,20,30,40,50-59岁 60-69岁,70岁 总体,糖尿病,PAD,的发生率,(%),Guan H et al.Chin Med Sci J.2007 Jun;22(2):83-8.,n=1397,糖尿病周围血管病变,中国糖尿病患者中PAD发生患病率近20%中国2型糖尿病患者外,3,其它国家的,PAD,患病率,印度人,糖尿病周围血管病变,其它国家的PAD患病率印度人糖尿病周围血管病变,4,PAD,病在腿而险在心脑可以致残，甚或导致心脑血管死亡,2.Gyrd-Hansen D,et al.International Journal of Epidemiology.1996;26:1172-81.,间歇性跛行,PAD,患者,(n=73),无,PAD,患者,(n=1080),1.4,0,4.1,0.1,0,1,2,3,4,5,下肢溃疡 截肢,发生率,(%),英国的一项队列研究,1,，自,1988,年开始，随机入选当地医学中心年龄在,55-74,岁的患者共,1498,例，在随访,5,年后，下肢溃疡及截肢的发生率结果。,约,40%,的冠状动脉或脑血管疾病患,者同时患有,PAD,；,约,60%,的,PAD,患者同时患有冠状动,脉或脑血管疾病；,约,75%,的间歇性跛行,PAD,患者死于,心脑血管事件。,2000,年,TASC*,共识,2,*,TASC,跨大西洋外周动脉疾病诊断治疗多学会专家共识,1.Schmieder FA,Comerota AJ.Am J Cardiol.2001 Jun 28;87(12A):3D-13D.,糖尿病周围血管病变,PAD病在腿而险在心脑可以致残，甚或导致心脑血管死亡2.,5,糖尿病合并,PAD,患者心脑血管疾病患病率高达,85%,陆玮新等,.,同济大学学报,(,医学版,).2010;31(2):55-7.,中国,157,例,2,型糖尿病患者，平均年龄,63.27,岁，平均病程,11.3,年,19.85,47.62*,47,85*,27.56,60*,49.19,66.67*,0,20,40,60,80,100,脑梗死 冠心病 主动脉钙化 颈动脉内膜斑块,ABI0.9 ABI0.9,*,P0.01,*,P0.05,患病率,(%),糖尿病周围血管病变,糖尿病合并PAD患者心脑血管疾病患病率高达85%陆玮新等.,6,糖尿病,PAD,患者,50.7%,死于心血管事件,Norman PE,et al.Diabetes Care.2006;29:575-80.,前瞻性、观察性研究：,1993-1996,年澳大利亚,140,例糖尿病,PAD,患者死因分析,糖尿病合并,PAD,可使患者心血管事件死亡风险,增加,67%,心血管事件,死亡比例,50.7%,糖尿病周围血管病变,糖尿病PAD患者50.7%死于心血管事件Norman PE,7,糖尿病患者,PAD,越重，心血管事件死亡风险越高,1.MEHLER PS,et al.Circulation 2003;107(5):753-6.,2.Jue Li,et al.Circ J.2007;71:377-81.,美国,1,：,ABI,值与,2,型糖尿病患者心血管事件及死亡风险呈显著负相关,基线,ABI,心血管事件及死亡风险,p=0.009,227,例血压正常的,2,型糖尿病患者，随访,5,年,中国,2,：,ABI0.4,组患者全因死亡和心血管事件死亡风险分别为,ABI 1.001.4,患者的,4,倍和,13,倍,1,1,0.895,2.141,1.605,3.279,3.997,12.855,0,5,10,15,1.00-1.40 0.91-0.99 0.41-0.9 0.4 ABI,n=891 n=225 n=480 n=51,相对风险比,全因死亡,心血管事件死亡,1647,例,2,型糖尿病患者，随访,13,个月,糖尿病周围血管病变,糖尿病患者PAD越重，心血管事件死亡风险越高1.MEHLE,8,PAD,患者的,MI,与脑卒中发生风险,糖尿病周围血管病变,PAD患者的MI与脑卒中发生风险糖尿病周围血管病变,9,外周血管病变患病危险因素,经典的,Diabetes,older age,smoking,and possibly hypertension,新确认的,hyperhomocysteinemia,elevated markers of inflammation,and insulin resistance,糖尿病周围血管病变,外周血管病变患病危险因素经典的糖尿病周围血管病变,10,糖尿病下肢血管病变多隐匿性发展,糖尿病周围血管病变,糖尿病下肢血管病变多隐匿性发展糖尿病周围血管病变,11,糖尿病周围血管病变的临床表现,绝大部分罹患病人没有或仅轻度症状，病变发展过程相对良性,严重时导致坏疽,足病伤口或溃疡愈合困难,糖尿病,PAD,常常有特定的解剖类型，它可看着是血管树的提前老化,累及血管多是下肢广泛性动脉病损，而近端血管损伤程度相对较轻,糖尿病周围血管病变,糖尿病周围血管病变的临床表现绝大部分罹患病人没有或仅轻度症状,12,PAD,在糖尿病中的临床表现,神经症状,麻木,刺痛、静息痛,下肢间歇性酸胀,下肢行走间歇性跛行,下肢持续性酸痛,溃疡,坏疽,糖尿病周围血管病变,PAD在糖尿病中的临床表现神经症状糖尿病周围血管病变,13,间歇性跛行,INTERMITTENT CLAUDICATION(LEG ATTACK),来自于拉丁语,claudicatio,意思是“,to limp”,下肢血管病变引起,往往是大血管严重闭塞性病变,临床特征是在活动时痛疼、,痉挛、酸胀、或下肢肌肉乏力,症状在休息后缓解,患者自动限制活动量，生活质量下降,Drugs 2000;59:1057-1070,糖尿病周围血管病变,间歇性跛行 INTERMITTENT CLAUDICATI,14,间歇性跛行的发生,腿的外周动脉粥样硬化,运动时氧的需要量增加,肌肉无氧分解供能增加,产生乳酸和其它代谢产物,下肢腿痛,乳酸和其它代谢产物在休息时运走,Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D,糖尿病周围血管病变,间歇性跛行的发生腿的外周动脉粥样硬化Am J Cardiol,15,间歇性跛行进展随访分析,糖尿病周围血管病变,间歇性跛行进展随访分析糖尿病周围血管病变,16,糖尿病动脉粥样硬化,病理生理和特点,糖尿病周围血管病变,糖尿病动脉粥样硬化糖尿病周围血管病变,17,动脉闭塞过程与临床表现,糖尿病周围血管病变,动脉闭塞过程与临床表现糖尿病周围血管病变,18,糖尿病,PAD,的病理特点,同样的动脉粥样硬化,-,内皮功能损伤,-,血小板凝聚,-,脂质沉积,-,斑块形成,危险因素一致,血管病变分布差别,-,主要在膝关节以下,和股深动脉病变,糖尿病周围血管病变,糖尿病PAD的病理特点同样的动脉粥样硬化-内皮功能损伤糖,19,大血管循环与微血管循环,大血管循环,-,大血管钙化,-,动脉粥样斑块,微循环,-,毛细血管基底膜增厚,-,微循环结构中，营养毛细血管部分闭塞,-,微血管部分血管血流增加,(,缺血但足部是温暖的,),-,在体位性血管受限制时继发性水肿,-,外伤后反应障碍,-,血小板去颗粒化增加,糖尿病周围血管病变,大血管循环与微血管循环大血管循环糖尿病周围血管病变,20,糖尿病下肢血管病变的诊断,准确评价糖尿病患者足部血液供应在临床上有很大的挑战性,几乎所有的方法，检查结果对预后判断的准确性只有中等水平,很多患者没有间歇性跛行或严重缺血时的静息痛，原因可能是糖尿病的神经病变,如果临床出现间歇性跛行或静息痛，患者截肢的概率大大增加,糖尿病周围血管病变,糖尿病下肢血管病变的诊断准确评价糖尿病患者足部血液供应在临床,21,下肢血管病变的诊断方法,临床症状体征评估,ABI,和脉搏波分析,多普勒超声,血管造影（,CTA,MRA,catheter angiogram,）,经皮氧分压,糖尿病周围血管病变,下肢血管病变的诊断方法临床症状体征评估 糖尿病周围血管病变,22,临床症状体征评估,症状和体征,可以有或不明显,-,静息痛,-,坏疽,颜色,-,苍白,-,黑红,(,充血淤血的皮肤,),皮温,-,凉,脉搏和,ABI,糖尿病周围血管病变,临床症状体征评估症状和体征 糖尿病周围血管病变,23,脉搏和,ABI,糖尿病周围血管病变,脉搏和ABI糖尿病周围血管病变,24,四肢血液循环监测指标,动脉硬化诊断装置,ABI,TBI,肱,踝脉搏波传播速度,T,baPWV,Lb,La,baPWV,糖尿病周围血管病变,四肢血液循环监测指标动脉硬化诊断装置ABITBI肱踝脉搏波,25,ABI,Diabetes,糖尿病周围血管病变,ABIDiabetes糖尿病周围血管病变,26,脉搏波,糖尿病周围血管病变,脉搏波糖尿病周围血管病变,27,多普勒血管超声,糖尿病周围血管病变,多普勒血管超声糖尿病周围血管病变,28,CTA,CTA,糖尿病周围血管病变,CTACTA糖尿病周围血管病变,29,MRA,糖尿病周围血管病变,MRA糖尿病周围血管病变,30,经导管血管造影,糖尿病周围血管病变,经导管血管造影糖尿病周围血管病变,31,经皮氧分压,ABI,、,Dupplex,、,CTA,、,MRA,和经导管动脉造影不能反映动脉慢性闭塞后末梢血供情况,反映末梢血供的指标,足趾绝对收缩压,末梢氧饱和度,经皮氧分压,皮温,TABLE,非侵入性血管检查,经皮氧分压测定,ABI,足趾绝对收缩压,40 mm Hg,截肢风险,低于,0.80:,异常,低于,0.45:,严重,肢体不保,低于,45 mm Hg,糖尿病周围血管病变,经皮氧分压ABI、Dupplex、CTA、MRA和经导管动脉,32,PAD,诊断标准,没有统一标准,任何一项检查异常，经另一项检查证实均可诊断,临床实际操作,ABI,：操作简单，应用最多，可用于临床与流行病学调查,0.91-1.30,正常；,0.70-0.90,下肢动脉轻度闭塞；,0.40-0.69,下肢动脉中度闭塞；,1.30,下肢动脉壁钙化，血管失去收缩功能,Doppler,、,MRA,、,CTA,发现异常均需