,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,营养性佝偻病防治全球共识,2021版,共识由来自世界各地代表11个国际组织的儿科内分泌学、儿科学、营养学、流行病学、公共卫生学和健康经济学等领域的专家共同完成。,共识定义了营养性佝偻病的概念，给出了营养性佝偻病诊断依据和维生素D及钙营养状况分级，制定了营养性佝偻病的临床管理以及预防措施。,共识在维生素D缺乏的分级、营养性佝偻病诊断、治疗和预防等方面都突出了儿童自身特点，与2021年美国内分泌学会所公布的维生素D缺乏的评价、预防及治疗内分泌学会临床实践指南有许多不同之处。,共识制定采用建议评估、制定和评价的分级,(grading of recommendations,，,assessment,，,development and evaluation,，,GRADE),方法，证据等级：,1,为强建议；,2,为弱建议。证据质量：高质量,(),、中等质量,(),和低质量,(),。,共识对营养性佝偻病的定义是：由于儿童,维生素,D,缺乏和,(,或,),钙,摄入量过低导致生长板软骨细胞分化异常,生长板和类骨质矿化障碍的一种疾病,(1),。,定义,长骨干骺端病理改变,正常,VitD,缺乏,钙化,骨小梁,类骨质,软骨细胞增多，堆积。软骨柱长且扭曲，退化层参差不齐，钙化管减少变短，排列紊乱，干骺端骨样组织增多，骨小梁减少变细。,此外，佝偻病和骨软化症是困扰临床儿科医师的问题。实际上，营养性佝偻病是维生素D和(或)钙缺乏在儿童的这一特定阶段发生的一种骨病；同样是维生素D和(或)钙缺乏，假设发生在骨骺与干骺端融合、生长板消失，即长骨生长板主导的软骨内成骨过程结束、骨骼纵向生长停止之后，那么称为骨软化症。,诊断依据,病史,体格检查,生化检测,通过,X,线片确诊,(1),佝偻病的临床表现,缺乏早期：非特异性病症，血25OHVD 下降,活动期,骨骼改变(生长最快的部位),影响肌肉，神经，生长发育,生化改变,恢复期,后遗症期,乒乓头颅骨软,乒乓头,颅骨软化,肋骨串珠,手镯，脚镯,O,型腿,长骨弯曲,正常上肢,长骨,X,线,活动期,长骨,X,线,长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变，骨骺软骨盘生长板增宽2mm，骨质稀疏，骨皮质变薄，可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床病症,20210425,20210625,恢复,女,3m,病理生理过程,骨软化,破骨细胞,作用,小肠,Ca,、,P,吸收,甲状旁腺,迟钝，,PTH,低血钙不能恢复,继续,手足搐搦,（,Tetany,）,PTH,骨钙重吸收,血钙恢复,成骨细胞代偿增生、,AKP,分泌代偿性增加,骨样组织堆积（,Rickets,）,肾重吸收,P,低血磷,钙、磷乘积降低,骨正常矿化受阻,VitD,血钙,营养性佝偻病实验室检查特征为,25(OH)D,、血清磷、血清钙和尿钙下降；血清,PTH,、碱性磷酸酶,(ALP),和尿磷升高,。,临床常用,血清总,ALP,水平作为营养性佝偻病诊断和筛查指标，在儿童阶段血清总,ALP,和骨,ALP,具有良好的相关性，可以用总,ALP,水平代表骨,ALP,趋势。,但急性疾病、某些药物、肝脏疾病、生长突增以及婴幼儿时期一过性高磷血症均可导致,ALP,升高。因此不能单凭血清总,ALP,升高就诊断营养性佝偻病。,不推荐对健康儿童进行常规,25(OH)D,检测。,用于评价儿童是否存在维生素D缺乏以及对诊断维生素D缺乏所导致的营养性佝偻病极有帮助。但在临床实践中，要注意把握区分营养性佝偻病和维生素D缺乏。对处于生长发育阶段的儿童，当维生素D作为一种营养素，不能满足推荐摄入量时，机体就会发生维生素D缺乏，而佝偻病那么是儿童持续维生素D缺乏导致骨骼出现异常的后果。,维生素,D,状况分四级,血清25(OH)D,50250 nmol/L为充足；,3050 nmol/L为缺乏；,250 nmol/L为中毒。,25-OH VD3 水平,1、维生素D缺乏：37.5-50nmol/L15-20ng/ml,2、维生素D缺乏：37.5nmol/L15ng/ml,3、维生素D严重缺乏：12.5nmol/L5ng/ml,建议儿童血维生素D水平的适宜浓度为50nmol/L20ng/ml。,当血清,25(OH)D,高于,50 nmol/L,时对骨健康有益,只要血清,25(OH)D,控制在,250 nmol/L,以下，就不会对机体造成高钙血症等病理损害。,伴随血清,25(OH)D,浓度升高，维生素,D,过量或中毒的风险必然增加。高钙血症是临床诊断，维生素,D,中毒以发生高钙血症为诊断指标。当血钙呈现增高趋势时，,PTH,分泌被抑制，以减少肾小管对钙的重吸收，此时会有尿钙排出增多，进而出现,高钙尿症,。通过尿钙排出量比血钙能较早反映机体维生素,D,过量的倾向。这是今后需要关注的研究内容。,维生素,D,中毒,(1)有高钙血症和血清25(OH)D250 nmol/L，并伴有PTH抑制和高钙尿症，确诊维生素D中毒(1)；,(2)假设不能检测血清25(OH)D，有高钙血症伴甲状旁腺激素抑制，结合药理剂量维生素D病史，也可诊断维生素D中毒；,(3)即使不能检测25(OH)D和PTH，有药理剂量维生素D病史，出现病症性高钙血症，也要考虑维生素D中毒。,将钙营养状况分为3种状况：,缺乏500 mg/d(1)。,儿童膳食钙摄入量300 mg/d是独立于血清25(OH)D水平的佝偻病患病危险因素。,营养性佝偻病治疗,共识推荐维生素,D,2 000 IU/d(50 g),为最小治疗剂量，强调同时,补钙,，疗程至少,3,个月，见表,1(1),。,补钙方式可从膳食摄取或额外口服补充钙剂。钙元素推荐量为,500 mg/d,。,维生素,D,在剂量上，可予每日疗法或大剂量冲击疗法；在剂型上，可选用口服法或肌肉注射法。,口服法可采用每日疗法或大剂量冲击疗法，而肌肉注射法采用大剂量冲击疗法。,口服法比肌肉注射法可更快提高,25(OH)D,水平。大剂量冲击疗法时极少数个体会出现高钙血症和,(,或,),高钙尿症。,共识推荐每日口服疗法为,首选,治疗方法。,维生素D2和维生素D3等效。相比维生素D2，维生素D3半衰期更长。,肌肉注射1次60万IU维生素D3和每周1次持续10周6万IU维生素D3具有相同效果。,单次口服15万、30万或60万IU等不同剂量的维生素D制剂，并不影响30 d内佝偻病的改善率。,伴随维生素D剂量的增大，发生高钙血症几率增加。,维生素D疗程至少12周或更长。12周的治疗能到达根本痊愈，使ALP恢复正常水平。任何一种疗法之后都需要持续补充维生素D。,营养性佝偻病预防,共识建议：为预防佝偻病，无论何种喂养方式的婴儿均需补充维生素,D 400 IU/d,；,12,月龄以上儿童至少需要维生素,D 600 IU/d(1),。,婴儿维生素,D,来源,阳光激素,维生素D缺乏原因,来源缺乏：孕期，早产，生后，日照，,需要增加：早产，双胎，生长快速,慢性疾病：肝肾，肠道疾病，药物,共识认为儿童维生素,D,缺乏高危因素包括母亲缺乏、长期母乳喂养而未及时添加含钙食物、冬春季节高纬度居住、深色皮肤和,(,或,),阳光暴露受限,(,如室内活动为主、残疾、污染、云量,),以及低维生素,D,膳食,(2),。针对高危因素可采取,主动阳光照射、维生素,D,补充、食物强化等策略提高维生素,D,摄入量。,开展中国家低钙饮食是导致营养性佝偻病的重要原因,儿童乳制品摄入量低，膳食钙严重缺乏，这是12月龄以上儿童患病的高危因素。对13岁高发年龄段儿童IOM推荐的钙摄入量为500 mg/d。除天然食物外，钙强化食品也是钙重要来源。,共识推荐，,12,月龄以内婴儿，不管喂养方式如何，均需补充维生素,D,；含钙丰富的辅食添加不晚于,26,周；具有高危因素的,12,月龄以上各年龄阶段儿童均需补充维生素,D(1),。,钙的补充,食物来源,钙制剂,维生素,D,补充,剂量,时间,户外活动,紫外线,时间,关于先天性佝偻病,先天性佝偻病指出生,4,周以内婴儿表现出佝偻病生化或放射学表现。先天性佝偻病患儿的母亲在怀孕期间患有骨软化症、严重维生素,D,缺乏、钙摄入量低和分娩期低钙血症，且妊娠期未补充维生素,D,共识推荐：母亲补充,600 IU/d,维生素,D,并满足推荐的钙摄入量，或者对低钙血症或维生素,D,缺乏的母亲予以维生素,D,治疗，可预防先天性佝偻病,(2),。,所有先天性佝偻病都可以通过妊娠期补充维生素,D,、正常钙摄入量予以防止。,婴儿、儿童和青少年营养性佝偻病和(或)骨软化症及维生素D和钙缺乏是可预防的。尤其是在维生素D生物学作用已经从骨健康领域上升到机体健康层面的背景下，良好的维生素D和钙营养状况是保证机体健康的根底。,我国已将维生素D等微量营养素补充如同疫苗接种那样纳入儿童初级卫生保健方案。,the end,