鼻咽癌IMRT共识探讨,福建省肿瘤医院 放疗科,Department of Radiation Oncology，,Fujian Provincial Tumor Hospital,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南,鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南,1,内容提要,文献回顾,放疗前准备,靶区设置,原发灶GTVnx、CTV1、CTV2,淋巴结GTVrn、GTVnd、CTVnd1、,CTVnd2,处方剂量,危及器官剂量规定,内容提要文献回顾,2,一、,文献回顾,作者,年份,样本量,OS（%）,NANCY LEE,1,2002,67,88 (4y）,MICHAEL K.M.KAM,2,2004,63,90 （3y）,何侠,3,2006,157,92.7（2y）,赵充,4,2006,139,86.6（3y）,赵充,5,2006,122,85.1（3y）,潘建基,6,2006,91,97.1（2y）,袁志勇,2006,76,92 （2y）,SUZANNE.WOLDEN,2006,74,83 （3y）,1,Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2002,53（1）:12-22,4,中华放射肿瘤学杂志,2006,15（1）:1-6,2,Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2004,60（5）:1440-1450,5,中华放射肿瘤学杂志,2006,15（5）:364-368,3,肿瘤学杂志,2006,12（4）:282-287,6,中华肿瘤防治杂志,2006,13（20）:1553-1555,一、文献回顾作者年份样本量OS（%）NANCY LEE1,3,文献回顾,作者,年份,样本量,OS（%）,林少俊,7,2007,230,94.6 （2y）,马俊刚,8,2007,180,94.4 （2y）,刘源,9,2007,148,92.04 （3y）,易俊林,10,2008,147,93.5 （3y）,FU-MIN FANG,11,2008,110,85.4 （3y）,陈建洲,2009,379,83.7 （5y）,SHAOJUN LIN,12,2009,323,90 （3y）,张瑜,13,2009,190,88.9 （4y）,徐池,14,2009,121,86.7 （2y）,7,福建医科大学学报,2007,41（1）:7-12,11,Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2008,72(2):356-364,8,重庆医学2007,36（20）:2062-2064,12,Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2009,75（4）:1071-1078,9,癌症2007,26（1）：64-67,13,癌症,2009，28（11）：1143-1148,10,中华放射肿瘤学杂志2008,17（5）:329-334,14,齐齐哈尔医学院学报，2009,30（24）:3019-3021,文献回顾作者年份样本量OS（%）林少俊720072309,4,文献回顾,作者,年份,样本量,OS（%）,肖巍魏,15,2010,570,83.3 (5y）,SHU-ZHEN LAI,16,2010,512,75.9（5y无瘤生存率）,苏胜发,17,2010,498,87.2（5y肿瘤相关生存率）,赵充,18,2010,419,83.3 （5y）,潘建基,19,2010,380,89 （3y）,林少俊,20,2010,370,89 （3y）,韩露,21,2010,305,89.1 （3y）,FRANK C.S.WONG,22,2010,175,87.2 （3y）,15,中华放射肿瘤学杂志2010,19（3）:181-184,19,中华放射肿瘤杂志,2010,19(4):283-287,16,Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.published online 20 July 2010.,20,BMC cancer,2010,10,:39,17,中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:185-189,21,癌症,2010,29（2）：153-158,18,中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:191-196,22,Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.2010,76（1）:138-145,文献回顾作者年份样本量OS（%）肖巍魏152010570,5,二、,放疗前准备,放疗前准备,影像检查,固定装置,定位,CT,二、放疗前准备放疗前准备影像检查固定装置定位CT,6,放疗前准备,影像检查,MRI扫描规范(2008分期扫描规范）,：,扫描序列,：轴位:T1、T1增强、T2/PD；,矢状：T1；,冠状：STIR、T1增强。,扫描范围,：至少有2个以上序列覆盖范围从颞叶中部到胸,廓入口；,建议 Cor STIR、Axial PD/T2、Cor T1+Gd。,扫描平面,：轴位与C3垂直，冠状位与C3平行。,放疗前准备影像检查 MRI扫描规范(2008分期扫描规范,7,放疗前准备,影像检查,PET/CT：,为非强制性的，不可替代治疗前及随访时的头颈部MRI RTOG 0225、06165,放疗前准备影像检查PET/CT：为非强制性的，不可替代治,8,放疗前准备,固定装置,单独的头部热塑面膜不足以固定颈部，必须采用头颈肩热塑面膜固定,放疗前准备固定装置单独的头部热塑面膜不足以固定颈部，必须采,9,放疗前准备,定位,CT,扫描范围：头顶至胸骨切迹下2cm,层厚、层距:,3mm,放疗前准备定位CT扫描范围：头顶至胸骨切迹下2cm,10,放疗前准备,靶区勾画,建议采用MRI和CT图像融合（如CT和MRI扫描体位不一致，则按骨性标志匹配行原发灶图像融合）。,放疗前准备靶区勾画,11,三、,靶区命名,：,靶区名称,定 义,GTVnx,包括影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位,GTVrpn,转移的咽后淋巴结,GTVnd,符合诊断标准的颈部转移性淋巴结,CTV1,包括(GTVnx+GTVrpn)+5-10 mm+整个鼻咽粘膜及粘膜下5 mm,CTVnd1,包括GTVnd+周围高危淋巴结引流区,1,CTV2,涵盖CTV1,同时包括鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部分后组筛窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡,2,CTVnd2,除高危淋巴结引流区外的颈部淋巴结预防区,PTV,上述对应各靶区外放2-5mm（外放具体数值按各单位摆位误差确定）,三、靶区命名：靶区名称定 义GTVnx,12,说明,：,1 包括影像不达诊断标准但临床考虑高危的淋巴结，或,淋巴结包膜外侵、直径3 cm时该淋巴结所处的淋,巴结引流区。,2 CTV2：涵盖CTV1，未累及部位具体范围包括：,前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm,；,后界：1/3椎体和斜坡；,上界：部分后组筛窦，蝶窦底壁、破裂孔及卵圆孔；,下界：C2椎体上缘，包括整个鼻咽腔；,侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆,孔外侧缘。,说明：1 包括影像不达诊断标准但临床考虑高危的淋巴结，,13,规范建议与RTOG 0225及RTOG 0615中低危临床靶体积定义的对比,低危临床靶体积,规范建议,RTOG 0225,RTOG 0615,蝶窦,底壁（蝶窦受侵时包括全部蝶窦）,底壁,底壁（T3-T4期包括全部蝶窦）,筛窦,后组,鼻腔,后鼻孔前5mm,后1/3,后1/4-1/3,上颌窦,后壁前5mm,后1/3,后1/4-1/3,斜坡,前1/3,全部,前1/2-2/3,咽后淋巴结引流区,内侧组从颅底到C2上缘，外侧组从颅底至舌骨上缘,从颅底至舌骨上缘,从颅底至舌骨上缘,C,1,横突以上颈上深组,包括,包括,Ib组淋巴结引流区,包括,N+包括,规范建议与RTOG 0225及RTOG 0615中低危临床靶,14,四、靶区设置,咽后淋巴结,由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴,结转移时，不论是否包膜外侵，局部预防归原,灶CTV1、CTV2处理；颈部预防,（,CTVnd2）,包括双侧、a区。,四、靶区设置咽后淋巴结 由于咽后淋巴结紧邻原发,15,靶区设置,颈淋巴结,CTV,（方案一）,此处CTVnd1为未达诊断标准的高危淋巴结，而非淋巴引流区,淋 巴 结,需预防照射的颈部淋巴引流区域,CTVnd1,CTVnd2,N0,无任何淋巴结转移,双侧、a区,未达诊断标准的淋巴结,尚达不到诊断标准但临床考虑高危的淋巴结,同侧区，对侧、a区,靶区设置颈淋巴结CTV（方案一）此处CTVnd1为未达,16,靶区设置,颈淋巴结,CTV,（方案一）,淋 巴 结,需预防照射的颈部淋巴引流区域,CTVnd1,CTVnd2,单颈,无包膜外侵,同侧区，对侧、a区,包膜外侵或直径3 cm,同侧淋巴结外侵或3 cm所在的淋巴结引流区,同侧CTVnd1以外的预防区，对侧、,、a区,靶区设置颈淋巴结CTV（方案一）淋 巴 结需预防照射的颈,17,靶区设置,颈淋巴结,CTV,（方案一）,淋 巴 结,需预防照射的颈部淋巴引流区域,CTVnd1,CTVnd2,双颈,无包膜外侵,同侧区,包膜外侵或,直径3 cm,双侧包膜外侵或3 cm淋巴结所在的淋巴引流区,双侧CTVnd1以外的颈部淋巴结预防区,靶区设置颈淋巴结CTV（方案一）淋 巴 结需预防照射的颈,18,靶区设置,颈淋巴结,CTV,（方案一）,b区包括在CTVnd2内的指征,：,1）b区淋巴结阳性；,2）a区转移淋结包膜外侵或直径3cm;,3）同侧全颈多个区域（4个区域）淋巴,结转移。,靶区设置颈淋巴结CTV（方案一）b区包括在CT,19,靶区设置,颈淋巴结,CTV,（方案二）,颈淋巴结CTV不设立CTVnd1，仅设定CTVnd2。,靶区设置颈淋巴结CTV（方案二）颈淋巴,20,说明,：,1,.除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，颈部近皮肤处PTV不应超出皮肤，一般需距皮缘2-3mm。,2.行计划性新辅助化疗后肿瘤缩小明显者，以化疗前的影像勾画GTVnx，仅鼻咽腔内肿瘤退缩部分按化疗后及时修回；GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括外侵区域。,说明：1.除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，颈部近皮肤处PTV,21,五、,处方剂量,PTV,单次剂量,（Gy）,总处方剂量/总分割次数,(Gy/Fx),PGTVnx,2.12-2.25,68-70/30-32,PGTVrpn,PGTVnd,2.05-2.25,66-70/30-32,PCTV1,1.88-2.05,60-62/30-32,PCTVnd1,PCTV2,1.70-1.8,54-56/30-32,PCTVnd2,1.65-1.8,50-56/30-32,五、处方剂量PTV单次剂量总处方剂量/总分割次数PGTVnx,22,处方剂量定义及限制要求,定义,：,95%的PTV体积所接受的最低吸收剂量,。,要求,：,1),PTV接受110%的处方剂量的体积应 15%；,2)PTV接受93%的处方剂量的体积应110%的处方剂量。,RTOG 0615,处方剂量定义及限制要求定义：95%的PTV体积所接受的最低吸,23,有条件的单位可执行 分段多次计划，并参照一次性计划相应给量。,鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南课件,24,六、,危及器官的剂量规定,（,PRV,剂量限定）,RTOG 0615,正常器官名称,器官剂量限定,（GY）,PRV扩边,PRV剂量限定（Gy）,脑干,Brainst