Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2012 GSK,慢阻肺学院版权所有,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICS/LABA,减少,COPD,合并症风险,ICS/LABA减少COPD合并症风险,1,主要内容,COPD,常见合并症及处理原则,关注,COPD,合并症的意义,ICS/LABA,减少,COPD,合并症发生风险,主要内容COPD常见合并症及处理原则,2,主要内容,COPD,常见合并症及处理原则,关注,COPD,合并症的意义,ICS/LABA,减少,COPD,合并症发生风险,主要内容COPD常见合并症及处理原则,3,COPD,常见合并症,COPD,常与其他疾病（合并症）共存，这些疾病对预后有明显的影响。,心血管疾病,骨骼肌功能障碍,代谢综合征,骨质疏松,抑郁,肺癌,有些合并症独立于,COPD,，有些则与,COPD,密切相关，拥有相同的危险因素，或一方增加了另一方的风险。这可能与,COPD,的全身性炎症特征相关。,GOLD 2011 P48,COPD常见合并症 COPD常与其他疾病（合并症）共存,4,未知,7%,心血管疾病,27%,癌症,21%,其他,10%,肺部疾病,35%,Calverley PMA et al,New Eng J Med,2007;356:775-789,TORCH,：,合并症是,COPD,的常见死因,未知7%心血管疾病27%癌症21%其他10%肺部疾病35%C,5,COPD,患者各项合并症风险增加,心绞痛,呼吸道感染,骨折,白内障,心肌梗塞,骨质疏松,皮损,青光眼,D.D.Sin et al.,Eur Respir J 2006;28:12451257,COPD患者各项合并症风险增加心绞痛D.D.Sin et,6,5,年死亡率,该研究来自于对,社区人群动脉粥样硬化发病风险研究,(ARIC),和,心血管健康研究,(CHS),中基线时年龄,45,岁的,20,296,例个体的分析,肺功能严重程度及合并症数目与,COPD,患者死亡风险密切相关,Eur Respir J.2008 Oct;32(4):962-9.,无合并症,1,项合并症,2,项合并症,3,项合并症,合并症：糖尿病、心血管疾病、高血压,5年死亡率该研究来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研究(,7,P0.05,P0.05,Maclay JD,et al.Am J Respir Crit Care Med2009;180:513-20.,COPD,患者动脉粥样硬化程度较对照组明显增加,P0.05P0.05Maclay JD,et al.,8,COPD,患者心血管疾病发病率高,与非,COPD,患者相比，,COPD,患者各项心血管疾病的发病率高,Suellen M,et al.,Ann.Epidemiol.2006,，,16:63-70,COPD患者心血管疾病发病率高与非COPD患者相比，COPD,9,COPD,患者因心血管疾病而导致住院死亡风险增高,与非,COPD,患者相比，,COPD,患者因心血管急性住院死亡风险增高,Suellen M,et al.,Ann.Epidemiol.2006,，,16:63-70,COPD患者因心血管疾病而导致住院死亡风险增高与非COPD患,10,COPD,与肺癌的关系,COPD,是肺癌发生的一个独立危险因素,中重度阻塞性肺病是发生肺癌的有效预测因子,肺癌作为,COPD,的常见合并症也是引起,COPD,患者死亡的主要原因之一,有证据显示慢性炎症可能在肺癌的发病机制中有着重要的促进作用,David.Et al.Arch Intern Med.2003;163:1475-1480,Rodrigue Roisin R.Et al.Proc Am Thorax Soc 2008;5;461-67,COPD与肺癌的关系COPD是肺癌发生的一个独立危险因素D,11,COPD,患者肺癌发病率高,D.D.Sin et al.,Eur Respir J 2006;28:12451257,COPD患者肺癌发病率高D.D.Sin et al.Eur,12,COPD合并症处理原则,合并症存在严重影响,COPD,疾病进展，需要积极治疗,各种合并症均应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并,COPD,时需要改变各种合并症的治疗方案,COPD合并症处理原则合并症存在严重影响COPD疾病进展，需,13,COPD合并心血管疾病处理原则,心血管疾病：心血管疾病（,CVD,）是,COPD,的主要合并症，是与,COPD,共存的最为常见和最为重要的疾病。,CVD,常见四种类型：缺血性心脏病、心力衰竭、心房颤动和高血压。,（,1,）,缺血性心脏病（,IHD,）：,COPD,患者中,IHD,发病率增加，但,COPD,患者发生心肌损伤容易被忽略，因而,IHD,在,COPD,患者中常常诊断不足。,COPD,患者合并,IHD,治疗：应该按照,IHD,指南进行治疗。,COPD,合并,IHD,的治疗与单纯的,IHD,并无不同。无论是治疗心绞痛或其后的 心肌梗死，对相当多合并,IHD,的患者推荐应用阻断剂。选择性,1,阻断剂治疗是安全的，但是相关的研究相对较少。如果,1,阻断剂有应用指征，其有益的一面高于治疗带来的潜在风险，即使重症,COPD,患者也如此。,IHD,患者的,COPD,治疗：按,COPD,常规治疗进行，目前无证据表明在患有,IHD,时,COPD,的治疗需要改变。在合并存在不稳定心绞痛时，应该避免使用高剂量的,2,激动剂。,（,2,）,心力衰竭（,HF,）：,HF,也是,COPD,常见的一种合并症。大约,30%,稳定期的,COPD,患者合并一定程度的,HF,，,HF,的恶化需要与,AECOPD,进行鉴别诊断。此外，大约,30%,的,HF,患者临床上合并,COPD,。合并,COPD,常常是急性,HF,患者住院的原因。,HF,、,COPD,和哮喘是呼吸困难的常见原因，经常被混淆。临床上处理这些合并症时需要格外小心。,COPD,患者合并,HF,治疗：,HF,应该按照常规,HF,的指南进行治疗，现无证据 表明合并,COPD,时需要改变,HF,的治 疗。选择性,1,阻断剂治疗显著改善,HF,的生存率，然而合并,COPD,却成为患者不能获得充分治疗的最 为常见的原因。但是，心力衰竭 患者如果合并,COPD,，其治疗应该与治疗,HF,相似，选择性,1,阻断剂治疗是安全的。研究表明，在应 用比索洛尔（,bisoprolol,）治 疗,COPD,患者合并,HF,时，,FEV,1,有一定程度的降低，但未出现症状和生命质量的恶化。选择性,1,阻断剂优于非选择性 阻断剂。选择性,1,阻断剂治疗,HF,的临床优越性明显高于治疗带来的潜在风险，即使在重症,COPD,患者中也是如此。,HF,患者的,COPD,治疗：,COPD,应该按常规进行治疗，目前无直接的证据表明合并,HF,时,COPD,的治疗需要调整。研究也发现，,HF,患者吸入,2,激动剂治疗增加了死亡和住院的风险，提示重症,HF,患者在进行,COPD,治疗时需要密切随诊。,COPD合并心血管疾病处理原则心血管疾病：心血管疾病（CV,14,COPD合并心血管疾病处理原则,（,3,）,心房颤动（,AF,）：,AF,是一种最为常见的心律失常，,COPD,患者中,AF,的发生率增加。,COPD,合并,AF,对于临床医师而言是一个难题。由于疾病的共同存在，造成明显的呼吸困难和活动能力下降。,COPD,患者合并,AF,的治疗：,AF,应该按照常规,AF,的指南进行治疗，现无证据 表明合并,COPD,时,AF,的治疗需要改变。如果应用阻断剂，则优先应用选择性,1,阻断剂（见前所述）。,AF,患者的,COPD,治疗：,COPD,应该按常规进行治疗，但目前在,AF,患者中应用治疗,COPD,的药物尚无充分的证据，因为在临床研究中这些患者通常被排除在外。如果 应用大剂量的,2,激动剂治疗应当格外谨慎，因为可能导致难以控制心率。,（,4,）,高血压：,在,COPD,患者中，高血压是最为常见的合并症，对疾病的进展产生很大的影响。,COPD,患者合并高血压的治疗：高血压应该按照高血压指南进行常规治疗，现无证据表明合并,COPD,时高血压的治疗需要改变。在目前的高血压指南中，选择性阻断剂的地位有所降低。如果,COPD,患者要应用这类药物，则应该选择选择性,1,阻断剂。,高血压患者的,COPD,治疗：,COPD,应该按常规进行治疗，目前无直接的证据表明存在高血压时,COPD,的治疗需要调整。,COPD合并心血管疾病处理原则（3）心房颤动（AF）：AF是,15,COPD合并骨质疏松处理原则,骨质疏松：骨质疏松是COPD的主要合并症，经常被漏诊，可伴有健康状况恶化和疾病进展。与其他COPD亚组相比，骨质疏松更多见于肺气肿患者。在体重指数下降和无脂体重降低的COPD患者中，骨质疏松也较多见。COPD患者合并骨质疏松时，应按照骨质疏松常规指南进行治疗。骨质疏松的患者在患有COPD时，其稳定期COPD的治疗与常规治疗一样。研究表明，吸入曲安西龙（triamcinolone）可能导致骨质丢失的增加，但另外的研究发现，吸入布地奈德（budesonide）或者吸入氟替卡松（fluticasone）则未出现类似情况。研究也发现了吸入糖皮质激素和骨折之间的关系，然而，这些研究并未考虑到COPD的严重程度和急性加重以及药物治疗的影响。,全身应用糖皮质激素治疗显著增加骨质疏松的风险，应该避免在AECOPD时反复使用糖皮质激素治疗。,COPD合并骨质疏松处理原则骨质疏松：骨质疏松是COPD的主,16,COPD合并焦虑和抑郁处理原则,焦虑和抑郁也是,COPD,常见的合并症，两者常发生在年龄较轻、女性、吸烟、,FEV,1,较低、咳嗽、,SGRQ,评分较高以及合并有心血管疾病的患者中。,COPD,患者合并焦 虑和抑郁的治疗应该按照常规指南进行。同样，焦虑和抑郁的患者如果并发,COPD,时，也应按照,COPD,的常规进行治疗。应该重视肺康复对这类患者的潜在效应，体育活动通常对抑郁有一定的疗效。,COPD合并焦虑和抑郁处理原则焦虑和抑郁也是COPD常见的合,17,COPD合并肺癌处理原则,COPD患者常并发肺癌。在轻度COPD患者中，肺癌是患者死亡的最为常见的原因。COPD患者合并肺癌的治疗应该按照肺癌的指南进行，但是由于COPD患者肺功能常常明显降低，肺癌外科手术治疗往往受到一定 限制。肺癌患者如果并发COPD，其治疗也是与常规一样，没有证据表明合并肺癌后其治疗需要改变。,COPD合并肺癌处理原则COPD患者常并发肺癌。在轻度COP,18,COPD合并感染处理原则,在COPD患者中常见重症 感染，尤其是呼吸道感染。COPD患者合并感染时，应用大环内酯类抗生素可以增加茶碱的血浓度。除此之外，合并COPD时的感染治疗与感染性 疾病治疗常规相同。但是，反复应用抗生素治疗可能有增加抗生素耐药菌株的风险，严重感染时需要反复作细菌培养。感染患者合并COPD时，COPD的治疗不需要改变。但是，如果患者在吸入糖皮质激素治疗时反复发生肺炎，则建议停止吸入糖皮质激素，以便观察是否由吸入药物引起。,COPD合并感染处理原则在COPD患者中常见重症 感染，尤其,19,COPD,合并,代谢综合征和糖尿病,处理原则,研究表明，,COPD,患者合并代谢综合征和糖尿病较为常见，且糖尿病对疾病的进展有一定影响。糖尿病应该按常规指南进行。但是，对于重症,COPD,患者，不主张其体