单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第九章 弥散性血管内凝血,(disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC),温州医学院病理生理学教研室,戴雍月,第九章 弥散性血管内凝血(disseminated o,1,DIC概念,在某些,致病因子,的作用下凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血,从而引起一个以,凝血功能失常,为主要特征的病理过程。临床上主要,表现,为,出血,，,休克,，,器官功能障碍,和,溶血性贫血。,DIC概念 在某些致病因子的作用下凝血因子和,2,血小板,：黏附，聚集，释放物质 进一步激活,启动因子,凝血因子,：,内源性,凝血系统,因子活化,外源性,凝血系统,TF入血,回顾基础知识,血小板：黏附，聚集，释放物质 进一步激活回顾基础知识,3,血小板粘附在内皮下胶原,血小板不可逆聚集并释放,血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放,4,a,内源性,凝血通路,Ca,2+,a,a,凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白,多聚体,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,a,III,a-a-Ca,2+,-PL,a-a-Ca,2+,-PL,a内源性Ca2+a a凝血酶凝血酶原纤维蛋白纤维,5,a,a-a-Ca,2+,-PL,外源性,凝血通路,TF,VII VIIa,Ca,2+,a,凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白,多聚体,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,a,III,a-a-Ca,2+,-PL,aa-a-Ca2+-PL外源性TFVII,6,凝血酶原,激活物形成,凝血酶形成,纤维蛋白形成,a,凝血酶原,凝血酶,(+Ca,2+,、PL),纤维蛋白原,纤维蛋白,a,固相激活,酶相激活,、,、Ca,2+,（TF）,TF-,、Ca,2+,内凝系统,外凝系统,凝血酶原凝血酶形成纤维蛋白形成 a凝血酶,7,凝,血,过,程,凝血酶原激活物 形成,凝血酶原 凝血酶,纤维蛋白原 纤维蛋白,凝凝血酶原激活物 形成,8,止血过程,止血过程,9,抗凝系统：,细胞抗凝,系统：单核巨噬细胞系统,丝氨酸蛋白酶抑制物和,肝素,的作用,灭活7 9 10 11,体液抗凝,系统,血栓调节蛋白（TM）-蛋白C系统,灭活5 8,组织因子途径抑制物,灭活7 10,回顾基础知识,抗凝系统：回顾基础知识,10,单核巨噬细胞系统,肝细胞,清除促凝物质(内毒素等),清除活化的凝血因子,细胞抗凝,单核巨噬细胞系统肝细胞清除促凝物质(内毒素等)清除活化的凝,11,抗凝血酶和肝素,Antithrombin&Heparin,去除凝血酶,抗凝血酶,去除 a,a,a,a,抗凝血酶,肝素,X1000,抗凝血酶和肝素去除凝血酶抗凝血酶去除 a,a,a,12,回顾基础知识,纤溶系统：,纤溶酶原激活物,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白（原）,纤维蛋白降解产物,作用：,水解纤维蛋白（原）,水解凝血酶；水解,；血浆蛋白,回顾基础知识纤溶系统：,13,第一节 病因及发病机制,第二节 DIC发生发展的影响因素,第三节 DIC的分期和分型,第四节 功能代谢变化,第五节 实验室检查 防治原则,第一节 病因及发病机制,14,15,外科创伤,恶性肿瘤,产科疾患,组织因子,释放,DIC,1.严重组织损伤,(severe tissue injury),发病机制,外科创伤恶性肿瘤产科疾患组织因子DIC1.严重组织损伤发病机,16,组织因子的活性,组织,TF（,U/mg）,肝脏 10,肌肉 20,脑 50,肺 50,胎盘 2000,组织因子的活性组织 TF（U/mg）肝脏,17,内皮细胞受刺激或损伤,表达TF,激活凝血系统,XII因子激活,VEC调节,功能丧失,DIC,2.广泛血管内皮细胞损伤,发病机制,严重感染，休克，缺氧，酸中毒,内皮细胞受刺激或损伤表达TF激活凝血系统XII因子激活VEC,18,病理生理学弥散性血管内凝血dicppt课件,19,3、血细胞大量破坏,发病机制,RBC破坏释放,ADP,；暴露出,磷脂,，促进DIC发展,红细胞素：,作用类似TF，触发凝血,（1）,、,3、血细胞大量破坏发病机制 RBC破坏释放 ADP；暴露,20,（2）、,中性白细胞、单核细胞,IL-1 TNF,内毒素,TF合成增加,破坏后释放TF,激活外源性凝血系统,内毒素引起肾DIC,（2）、中性白细胞、单核细胞 内毒素引起肾D,21,（3）、,粘附,：血小板膜糖蛋白,b,与内皮下胶原结合,聚集,：纤维蛋白原 血小板GPb/a 纤维蛋白原,释放,：多种促凝物质（PF）,（3）、粘附：血小板膜糖蛋白b与内皮下胶原结合,22,正常内皮细胞,血小板附着受损的,内皮细胞表面,正常内皮细胞 血小板附着受损的,23,4,、促凝物质入血,发病机制,羊水、癌细胞、胰蛋白酶、蛇毒等,4、促凝物质入血发病机制羊水、癌细胞、胰蛋白酶、蛇毒等,24,DIC,形成机制,大量组织,损伤,血管内皮,细胞损伤,血小板,聚集,凝血因子与血小板,耗竭,纤维蛋白溶解,纤维蛋白溶酶激活,凝血因子水解,纤维蛋白,降解产物,凝血酶,血小板聚集,纤维蛋白交联,广泛微血栓,出血,血管栓塞,微血管病性溶血性贫血,缺血组织损伤,释放组织因子,-,DIC形成机制大量组织血管内皮血小板凝血因子与血小板纤维蛋白,25,第二节 影响DIC发生发展的因素,一.单核巨噬细胞系统功能受损,第二节 影响DIC发生发展的因素,26,严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等,单核巨噬细胞系统功能受损,清除促凝物质和激活的凝血因子的能力降低,促进DIC发生,巨噬细胞吞噬,严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等单,27,全身性Shwartzman 反应,注入小剂量内毒素,使单核吞噬细胞系统封闭,再注入内毒素,24h后,出血、休克、肾衰、DIC,全身性Shwartzman 反应注入小剂量内毒素使单核吞噬细,28,肝脏损伤,枯否氏细胞吞噬能力,抗凝物质生成,凝血因子灭活,二.肝功能严重障碍,肝细胞坏死释放TF,肝脏损伤枯否氏细胞吞噬能力抗凝物质生成 凝血因子灭活 二.,29,血液中凝血物质,增多,抗凝血、纤溶能力,减弱,高凝,状态,妊娠,:凝血因子含量,PLT,后期纤溶活性,酸中毒,:凝血因子活性,血小板聚集性,内皮损伤 内源性凝血途径,三.血液的高凝状态,血液中凝血物质增多高凝妊娠:凝血因子含量,PLT三.血液,30,微循环障碍,血小板黏附,内皮细胞损伤,四.微循环障碍,休克,清除凝血纤溶产物能力,微循环障碍血小板黏附内皮细胞损伤四.微循环障碍休克清除凝血纤,31,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血,纤溶,系统,凝血系统激活，,凝血酶,微血栓形成,纤溶系统激活；凝血因子和血小板消耗；,纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；,实验室,检查,血液,凝固性,升高,降低,降低,凝血时间,血小板粘附性,血小板,，Fg,凝血酶原时间延长,凝血时间延长,血小板,，Fg ,FDP,，,3P试验阳性,分期,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶,32,急性型,严重感染,创伤,产科意外,1.按发生快慢分,亚急性期,恶性肿瘤,慢性型,恶性肿瘤 溶血性贫血,2.按代偿情况分,：,失代偿型 代偿型 过度代偿型,凝血因子,消耗生成 消耗=生成 消耗生成,DIC程度,急，重 轻 慢性,恢复期,症状,典型 不明显 不典型,实验室检查,凝血因子 无明显异常 凝血因子,分型,分型,33,DIC,出血（腹主动脉瘤术后）,一、出血,(Bleeding),DIC出血（腹主动脉瘤术后）一、出血(Bleeding),34,一、出血,(Bleeding),机制,1.凝血物质减少,2.纤维蛋白溶解系统被激活,a,3.纤溶降解产物,（FDP）,的抗凝作用,纤溶酶原激活物增多,对凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联抑制,3P试验,D-二聚体检查,一、出血(Bleeding)1.凝血物质减少2.纤维蛋白溶,35,3P试验：即鱼精蛋白副凝试验,纤维蛋白单体,FDP,鱼精蛋白,意义：DIC患者呈,阳性,反应,+,+,3P试验：即鱼精蛋白副凝试验纤维蛋白单体FDP鱼精蛋白意义：,36,二、脏器功能障碍,微血栓,大量形成,肾-肾功能障碍,少尿,蛋白尿,血尿,肺呼衰,呼吸困难,肺出血,脑 出血 坏死,神志改变 惊厥,黄疸 肝功能衰竭,消化系统-,呕吐,腹泻,消化道出血,内分泌-肾上腺,“华-佛综合征”,垂体,“席汉综合征”,二、脏器功能障碍微血栓大量形成肾-肾功能障碍 少尿,37,微血栓栓塞血管,回心血量减少,出 血,血容量减少,心肌供血减少,三、休克（shock）,缺血、酸中毒,抑制心肌舒缩,冠脉微血栓栓塞,心输出量,a,激肽 肥大细胞,补体 释放,组胺,纤溶 噬碱粒细胞,微血管扩张通透性,微血栓栓塞血管回心血量减少出 血血容量减少心肌供血减少,38,四、微血管性溶血性贫血,因微血管内,纤维蛋白性血栓,形成使红细胞受机械力作用而破裂所引起的贫血,纤维蛋白丝,血流冲力,四、微血管性溶血性贫血因微血管内纤维蛋白性血栓形成使红细胞受,39,RBC悬挂在纤维蛋白索上,（扫描电镜，左,2000，右5200）,RBC悬挂在纤维蛋白索上,40,裂体细胞,（,schistocyte,）,：,在慢性DIC和有些亚急性DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等形态特殊的变形红细胞碎片.,裂体细胞（schistocyte）：,41,凝血激活,纤溶激活,微血栓形成,器官功能障碍,纤维蛋白网,凝血因子血小板消耗,FDP,休克,贫血,出血,凝血激活纤溶激活微血栓形成器官功能障碍纤维蛋白网凝血因子血小,42,防治原则,积极防治原发病,2.改善微循环：扩容、解除血管痉挛,3.高凝期、消耗性低凝期：肝素或AT,继发性纤溶抗进期：抗纤溶,补充全血、血浆、PLT、Fbg等,防治原则积极防治原发病,43,本章目的要求,名词：,DIC、裂体细胞、FDP,掌握,DIC的发病机制；DIC功能代谢变化,熟悉,影响DIC发生发展的因素；DIC的分期分型,了解,DIC的防治原则,本章目的要求名词：DIC、裂体细胞、FDP,44,Thank you!,Thank you!,45,