单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病 情 观 察 和 抢救,病情观察、抢救和护理,观察病情是护士的根本职责，是护理危重患者的前提,危重患者,:,指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患者。,如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等,危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理,患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异常等，都为观察危重患者的病情提供了客观依据,根据病情的变化给予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的气道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的复苏等,通过分秒必争的抢救，对患者的预后、转归，起着重要的作用,医务人员的职业道德、标准的抢救程序、熟练的抢救技术、急救药品、抢救器材的齐全、良好备用状态是抢救危重患者成功的组织保证,第一节,病情观察,病情观察,护士工作在临床第一线,与患者的接触最密切,观察病情变化是护理工作的,一项重要内容,是一项系统工程,它贯穿于护理的全过程,护士必须有高度的,责任心,广博扎实的理论,知识,丰富的临床,经验,敏锐的观察,能力,有目的的使用各种感觉器官,借助观察仪器,对患者的生理、心理、病症,体征等进行全面、细心的,观察、记录、分析、判断,可及时、准确地掌握或,预见病情变化,为诊断、治疗和护理提供依据,为危重患者的抢救赢得时间,病情观察,观察,方法,观察,内容,通过视、触、叩、听等感觉器官观察,护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法,通过医疗仪器设备等,辅助工具 观察,如心电监护仪监测生命,体征,血糖检测仪检验血糖等,获取临床监测指标，提,高观察的效果,通过交接班、阅读,病历各种检查报告,可获取有关病情变,化的信息,通过与患者及其家属朋友等沟通交流观察 可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等,生命体征,意识状态,瞳孔,一般情况,自理能力,心理反应,一般情况,表情与面容,疾病可使人的面容与表情,发生变化,如面颊潮红,面色苍白,表情冷淡,双目无神等,某些疾病开展到一定程度,可出现特征性面容与表情,如大叶性肺炎呈急性病容,恶性肿瘤晚期呈慢性病容,大出血休克呈病危病容,风湿性心脏病呈二尖瓣病容,破伤风患者呈苦笑面容等,皮肤与粘膜,应观察皮肤的弹性、颜色,温度、湿度、完整性,有无出血、皮疹、水肿,黄疸和紫绀等情况,姿势与体位,疾病影响患者的姿势体位,如急性腹痛时患者双腿蜷曲,借以减轻疼痛；,极度衰弱的患者因不能自行,调换或变换肢体的位置,呈被动卧位,长期卧床时，观察有无肌肉萎缩,肌腱及韧带退化、关节强直等,饮食与营养,饮食对疾病的诊断,治疗有重要意义,应观察患者饮食情况,如食量的多少、饮食习惯,有无特殊嗜好等,根据皮肤、毛发、皮下脂肪,肌肉的发育情况综合判断,患者的营养状态,危重患者分解代谢增强,机体消耗大，应观察进食,进水量是否能满足机体的需要,呕吐物,与排泄物,注意观察患者,呕吐的时间、方式、,呕吐物的性状、颜色,、气味、量,次数及伴随病症等,观察排泄物,粪、尿、汗液、痰液等,性状、量、颜色、,气味、次数,以及有无尿潴留、,便秘、大小便失禁等,生命体征,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。,正,常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定。,当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。,体温,应观察温度上下、热型及其伴随病症。,假设体温低于35,或突然升高达40以上,提示病情严重。,脉 搏,应观察频率、节律和强弱。,如脉搏少于60次/min 或多于140次/min,出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。,呼 吸,应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。,呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼,吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，,都是病情严重的征象,血 压,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异,脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特,殊意义。假设舒张压持续高于95mmHg 以上，,或收缩压持续低于90mmHg 以下或血压时高,时低，均为异常的表现,意识状态,意识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反响敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。,正,常,人,凡能影响大脑功能的疾病，,均会引起不,同程度的意识改,变这种状态称为,意识障碍,意识障碍的患者表现为兴奋,不安、思维混乱、情感活动,异常、无意识动作增加、语,言表达能力减退或异常等,意,识,障,碍,一般可分为,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,意,识,障,碍,的,程,度,嗜睡是轻度意识障碍,昏迷那么是严重的意识障,碍，也是病情危险的信,号，按其严重程度可分,为 浅昏迷和深昏迷。,意,识,障,碍,的,观,察,对意识状态的观察,应根据患者的语言、,行为、神经反射、,强刺激反响以及生命,体征、血标本检验等,来判断有无意识障碍,及其程度,瞳 孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、,药物中毒等病情变化的一个重,要指征。,应观察瞳孔的大小、形状、,对光反响与对称性,正常人瞳孔 呈圆形,边缘整齐,两侧对称、相等，,对光反响灵敏,在自然光线下直径约为,2.5mm 5mm。,正,常,瞳,孔,双侧瞳孔散大,双侧瞳孔缩小,两侧瞳孔大小不等,瞳孔对光反响消失,异,常,瞳,孔,的,变,化,瞳孔直径 5mm称瞳孔散大,常见于,颅内压增高,颅脑损伤,颠茄类药物中毒,及濒死状态,瞳孔直径 2mm称瞳孔,缩小,常见于,有机磷,农药中毒,氯丙 嗪中毒,吗啡等药物 中毒,两侧瞳孔,大小不等,提示脑疝早期,瞳孔对光,反响消失,常见于,危重或,深昏迷,患者,危重患者的抢救,抢救危重患者是医疗、护理工作中一项紧急的任务，必须争分夺秒,护士应从思想上、组织上、物质上、技术上做好充分准备，常备不懈。,遇有危重患者要当机立断，积极配合抢救。,抢救方位图,1,2,3,7,6,5,4,10,9,8,1、心电监护仪 2、3、辅助抢救医生 4、抢救车 5、主抢救护士 6、主抢救医生 7、呼吸机 8、氧气 9、插灯 10、吸引器,抢救设备,抢救室,抢救床,抢救车,抢救器械,抢救室,病区抢救室宜设在距离医护办公室较近的单间病室内,室内光线充足，安静、整洁、宽敞。,抢救床,以能升降的活动床为佳，另备木版一块，作心脏按压时使用。,抢救车,抢救车内放以下物品,急救药品,无菌物品,其它用物,急救药品,常用的急救药品有：中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。,无菌物品,如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及心内注射长针头等。,其它用物,消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。,抢救器械,供氧装置 吸痰器,心电,监护仪,呼吸机、,除颤器,呼吸机,洗胃机,简易呼吸器,注射泵,“五定,为了不贻误抢救时机，一切抢救药品、器械应做到“五定,定品种,定数量,定地点,定期消毒,定期检查维修,心肺复苏,心肺复苏,指对心跳和或呼吸骤停者在开放气道下行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜空气的血液运送到全身各部，尽快恢复自主呼吸和循环功能。,1、根本生命支持。,2、进一步生命支持。,3、持续生命支持。,心跳、呼吸骤停的判断,1、意识丧失。,2、大动脉搏动消失。,3、呼吸停止。,4、瞳孔散大。,5、其他：,意识丧失 呼吸停止,拍摇患者并大声询问，手指甲掐压人中穴约五秒，如无反响表示意识丧失。这时应使患者水平仰卧，解开颈部钮扣，注意去除口腔异物，使患者仰头抬颏，用耳贴近口鼻，如未感到有气流或胸部无起伏，那么表示已无呼吸。,大动脉搏动消失,检查心脏是否跳动，最简易、最可靠的是颈动脉。抢救者用2-3个手指放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不超过10秒。,心跳、呼吸骤停的原因,1、心源性心跳骤停。,2、非心源性心跳骤停。,实施,一、根本生命支持 BLS。,1、开放气道：仰面抬颌法，仰面抬颈法，抬举下颌法，。,2、人工呼吸：口对口人工呼吸，口对鼻人工呼吸，口对口鼻人工呼吸，气管插管。,3、胸外心脏按压：部位，手法，深度，频率,二、进一步生命支持ALS。应用辅助设备建立和维持有效呼吸和循环。,三、持续生命支持PLS。脑复苏，防治脑水肿。,如患者停止心跳，抢救者应握紧拳头，拳眼向上，快速有力猛击患者胸骨正中下段一次。此举有可能使患者心脏复跳，如一次不成功可按上述要求再次扣击一次。,1、发现患者倒在地上，首先要大声呼唤他的名字，并用手轻轻摇晃其肩部，高声问：“喂，你怎么了？,2、大声向周围呼救,3、解开患者衣领，充分暴露颈部。,4、如果患者口中有呕吐物或分泌物填塞，要用双手轻轻将其头部偏向一侧。颈椎有损伤者禁止搬动头部,5、用食指伸进患者口中将分泌物清理干净。有条件可将纱布包住食指，再做清理。,判断病人意识状态和呼吸情况以及清理呼吸道时动作一定要快，每步骤尽量不要超过5秒钟，要争分夺秒的抢救患者的生命。,6、畅通呼吸道：仰额举颏法，一只手张开置于患者前额部，下压前额，另一只手的食指和中指伸开，置于患者下颏，上抬下颏，使患者气管成一条直线。,7、将脸部贴近患者口鼻，感觉口中有无气流呼出，判断有无呼吸,8、如果患者没有任何反响，也没有呼吸，立即开始进行心肺复苏。,首先：一只手将患者鼻孔捏闭，将施救者的口包住患者的口，向其吹两口气，大约每口气800ML左右。吹气间期时将手松开，看患者有无气流从口鼻中呼出。即人工呼吸,在保持患者仰头抬颏前提下，抢救者将患者鼻孔闭紧，用双唇密封包住患者的嘴，做两次全力吹气，同时用眼睛余光观察患者胸部，操作正确应能看到胸部有起伏并感到有气流逸出。,每次吹气间隔1.5秒，在这个时间抢救者应自己深呼吸一次，以便继续口对口呼吸，,9、胸外按压：一只手的食指和中指顺着患者一侧肋弓下缘滑动至两肋弓交界点。,10、在此点之上23CM处，将这只手的掌根放在这里，五指分开，并翘起，不能贴胸壁，另一只手与其交叉。此时施救者跪于地上，双上臂和前臂伸直，垂直于患者胸壁，下压45cm，儿童23cm每分钟100次左右。按压次数与人工呼吸次数15：2。如此直至医院急救人员到来。注意下压力度不要过大，防治肋骨骨折所致的心害。,复苏有效的指征,根据心跳、呼吸骤停的判断说明。,二、进一步生命支持ALS。应用辅助设备建立和维持有效呼吸和循环。,三、持续生命支持PLS。脑复苏，防治脑水肿。,