单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肾脏科,潘晓霞,系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎,上海第二医科大学附属瑞金医院 肾内科 潘晓霞,1,系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎上海第二医科大学附属瑞金医院 肾,1,一、概 述,系统性红斑狼疮,（systemic lupus erythe-matosus, SLE ) 是一种常见自身免疫性疾病，其发生率：,国外 约50 / 10万人,我国 70 / 10万人,黑人及亚裔人群发病率高于欧美人,2,一、概 述系统性红斑狼疮（systemic lupus e,2,特 点,累及,多系统、多脏器,皮肤、肾脏、血液、神经系统等,具有,多种自身抗体,多见于,青年女性,，男女之比约为,1:9,发病年龄高峰,1340 岁,，60岁约5%,3,特 点3,3,二、病因和发病机制,4,二、病因和发病机制4,1,目前仍未真正明了，,多因素,参与,免疫机制缺陷,自身抗体,、,免疫复合物形成和沉积,、,免疫调节障碍,等,遗传因素,雌激素,环境因素,病毒感染、,药物,、阳光和紫外线,5,目前仍未真正明了，多因素参与5,5,自身抗体：,多种多样,抗核抗体：,抗ss-DNA、,ds-DNA抗体,、,抗Sm抗体,、抗核糖核蛋白（RNP）抗体、抗SS-A、SS-B抗体等,抗细胞浆抗体：,抗细胞骨架抗体,抗细胞膜抗体：,抗血小板抗体、抗磷脂抗体等,抗球蛋白抗体：,类风湿因子、IgM冷球蛋白等,其它：,抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等,6,自身抗体：多种多样6,6,免疫复合物形成与沉着,-,机制目前尚存争议,循环沉积,：,中等分子量的可溶性DNA免疫复合物通过血循环至肾脏而沉积于肾小球,原位沉积,：,近年研究，此机制更为重要,DNA对肾小球基底膜（GBM）有亲和力，能和GBM结合，再吸引抗DNA抗体形成复合物,7,免疫复合物形成与沉着7,7,免疫调节障碍,抗独特型网络紊乱,淋巴细胞及其因子调节网络紊乱,辅助性T细胞缺陷,抑制性T细胞缺陷,细胞因子产生减少,B细胞高反应性、自发性多克隆激活,8,免疫调节障碍8,8,遗传,亲属发病明显高于一般人群，近亲发病率5%12%，同卵双生69%,HLA相关,雌激素,女性发病率高,本病患者雌酮羟基化产物增高，无论男女，睾丸酮水平降低,9,遗传9,9,环境因素,药物,肯定药物：,肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁,等,机制：可能与肼、胺、巯基团有关,病毒,动物实验：一种慢病毒-C病毒及其片断,紫外线,诱发、加重本病,10,环境因素 10,10,三、SLE,临床表现,11,三、SLE 临床表现11,1,SLE临床表现,90%为女性，主要累及青年,，40岁者约1020%，老年、儿童及男性狼疮并不罕见,发 热,狼疮活动时,热型不规则，急起高热或长期低热,可为唯一首发症状,畏寒、寒战少见，除了伴有感染时,12,SLE临床表现90%为女性，主要累及青年，40岁者约10,12,皮 肤,皮肤红斑,面部蝶形红斑,，大多在紫外线照射后出现,手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑,盘状红斑,：圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位,13,皮 肤13,13,皮 肤,光敏感,雷诺氏现象,紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现,指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎引起,弥漫或斑秃状,脱发,14,皮 肤14,14,关节、肌肉,多关节痛,，关节红肿或畸形少见,X线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成,肌肉痛,，有时伴近端肌萎缩,骨无菌性坏死,，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位,血管痉挛、血管炎,长期应用糖皮质激素,15,关节、肌肉15,15,心 脏,可单独或同时累及,心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织,心包炎：,临床：胸痛,体检：心包摩擦音,X线：心影增大,心超：心包积液,心包液：浆液纤维素性或血性，可找到LE细胞,16,心 脏16,16,心肌炎,心率增快，舒张期奔马律，心力衰竭，心影增大，严重心率失常,心内膜炎,心尖区收缩及舒张期杂音,冠状动脉病变,高血压、长期服用激素、病程长者,临床：不典型心绞痛,运动试验阳性，EKG：ST-T段压低,肺心病,17,心肌炎17,17,胸膜、肺,胸膜炎,胸痛、胸膜摩擦音,狼疮性肺炎,间质性肺炎,、支气管肺炎样表现、粟粒-肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张,胸腔积液,肺出血,临床：咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛,18,胸膜、肺18,18,神经系统,约10%的患者为首发症状,临床,：激惹、幻觉、妄想狂、强迫性观念、癫痫、甚至昏迷等,脑电图、脑脊液C4测定,周围神经病变,：眼睑下垂、复视、眼球震颤,少数：无菌性脑膜炎,19,神经系统19,19,消化系统,口腔粘膜溃疡,腹水,腹膜炎、胰腺炎或肠炎：腹痛、呕吐等,肝脏损害,脾肿大,淋巴结,淋巴结肿大,，颈部为主，阵发性发作,20,消化系统20,20,血液系统,常见：正常色素细胞性贫血,6%15%自身免疫性溶血性贫血,其它：血小板减少、白细胞降低,三系单独或同时降低,LE细胞,21,血液系统21,21,眼,复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊,合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎,眼底点状出血、视乳头水肿、渗出,月 经,常不规则,循环中有抗凝物者出血量多,22,眼22,22,四、LN 临床表现,23,四、LN 临床表现23,23,LN肾脏表现可分以下几型：,轻 型,肾病综合征（NS）型,慢性肾炎型,急性肾衰（ARF）型,肾小管损伤型：RTA等,抗磷脂抗体（Acl）型,24,LN肾脏表现可分以下几型：24,24,轻型：,约占20%，无症状，血压正常，仅尿常规检查异常（可间断出现），少量蛋白尿、镜下血尿，肾功能正常,肾病综合征（NS）型：,约占3050%，伴或不伴血尿、高血压、肾功能受累。24h尿蛋白定量3.5g，血浆白蛋白30分钟,（防,猝死）。,静脉H,2,受体阻滞剂、抗菌素保护。,41,甲强龙冲击：41,41,激素副作用,(1),脂代谢异常：,向心性肥胖、满月脸、水牛背等,(2),蛋白质代谢异常：,促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成,皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹,、儿童生长发育受抑制,42,激素副作用42,42,(3),糖代谢异常：,血糖升高,，类固醇性糖尿病,(4),消化系统：应激性溃疡,(5),电解质紊乱：,潴钠、排钾，,水肿、高血压等,(6),对,感染,抵抗力减弱,43,(3) 糖代谢异常：43,43,(7),造血系统：,多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多,(8),性功能障碍：,月经减少、不规则或停经、多毛、痤疮,(9),神经、精神障碍,(10),眼：白内障,(11) 运动系统：,肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死,44,(7) 造血系统：44,44,激素应用注意事项：,低盐、低糖、低脂饮食；,合并使用H,2,受体阻滞剂；,控制高血压和/或高血糖；,尽早使用活性VitD衍化物，补钙；,TB史合并预防性抗痨；,定期痰、尿细菌和霉菌培养；,肝功能损害，强的松,强的松龙,45,激素应用注意事项：45,45,2、 免疫抑制剂（ ISA）,与激素合用。,ISA：环磷酰胺（CTX）,环孢素A,硫唑嘌呤（AZA）,霉酚酸酯（MMF）,雷公藤多甙,FK506、脱氧精胍菌素、Leflunomide (LEF),46,2、 免疫抑制剂（ ISA）46,46,2.1 CTX,整个细胞周期均有作用，主要增生S相，抗体抑制效果好，对T细胞介导免疫非特异性炎症反应有作用。,美国NIH总结（1992年）：CTX冲击治疗减少肾组织纤维化、稳定肾功能、防止肾功能衰竭。,47,2.1 CTX47,47,静脉剂型：国产CTX,进口CTX（安道生Endoxan）,进口异环磷酰胺（和乐生Holaxan）,剂量：0.50.8g/m,2,体表面积(0.61.2/g/次)，,q34w/次,q46w/次,q23m/次。,累积量：,1012g,48,静脉剂型：国产CTX48,48,CTX,副作用,胃肠道反应：恶心、呕吐等,脱发,出血性膀胱炎,诱发感染,肝脏损害,骨髓抑制：白细胞降低,性腺抑制：月经不规则、闭经等,远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等,49,CTX副作用49,49,2.2 硫唑嘌呤：,1 2 mg/kg/d，po,肝毒性、骨髓抑制,2.3 雷公藤多甙：,10 20 mg/次，2 3次/d，po,胃肠道反应、白细胞降低、肝功能损害、 性腺抑制,50,2.2 硫唑嘌呤： 50,50,2.4 环孢素A （cyclosporine A）,剂量：,5 mg/kg/d，疗程36月，,95%，疾病活动指标,关节痛、关节压痛,常见部位：腕、掌指、近端指间关节,对称性、持续性，时轻时重，疼痛时常伴压痛,关节肿,关节畸形,多见于较晚期患者,63,关节表现：63,63,关节表现：,特殊关节：,颈椎：,颈痛、活动受限，严重出现半脱位压迫脊髓,肩、髋关节,：局部痛，活动受限,颞颌关节,：讲话、咀嚼时痛、张口困难,关节功能障碍,64,关节表现：64,64,关节功能障碍分级,I 级 能照常进行日常生活和工作,II 级 可进行一般的日常生活和某种工作,参与其它项目活动受限,III 级 一般的日常生活可自理,参与某种工作或其它项目活动受限,IV 级 日常生活和参与工作的能力均受限,65,关节功能障碍分级65,65,关节外表现,类风湿结节：,20%30%,位于关节隆突部或受压部位，质硬、无压痛、对称分布,肺：肺间质病变、胸膜炎、结节样改变,肾：少数并发淀粉样变,干燥综合征,其他：心包炎、神经系统、血液系统等,66,关节外表现66,66,四、实验室检查,血常规：,轻中度贫血,免疫学检查：,血沉,，活动性指标,C 反应蛋白,，活动性指标,类风湿因子(+)，60%70%,IgG,、补体,或,关节滑液,67,四、实验室检查血常规：轻中度贫血67,67,关节X线检查,疾病诊断、关节病变分期、疾病演变监测,关节病变分期,：,I期 关节周围软组织肿胀、关节端骨质疏松,II期 关节间隙狭窄,III期 关节面出现虫凿样改变,IV期 关节半脱位,关节破坏后纤维性、骨性强直,68,关节X线检查68,68,五、诊 断,美国风湿病学院1987年诊断标准：,1. 晨僵持续至少1小时/d，病程至少6周,2. 有,3个关节肿胀，至少6周,3. 腕、掌指、近指关节肿至少6周,4. 对称性关节肿至少6周,5. 有皮下结节,6. 手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）,7. RF(+)（滴度1:20）,有上述 7 项中 4项，可诊断类风关,69,五、诊 断美国风湿病学院1987年诊断标准：69,69,六、鉴别诊断,强直性脊柱炎,青年男性，非对称下肢大关节炎，家族史，HLA-B27(+),骨性关节炎,50岁，负重关节，运动后痛、休息后缓解，RF(-),风湿性关节炎,青少年，四肢大关节游走性痛，全身症状，ASO,，,RF(-),系统性红斑狼疮,银屑病关节炎,有多年皮肤银屑病史，RF(-),70,六、鉴别诊断强直性脊柱炎70,70,七、治 疗,缺乏根治治疗方案,一般治疗,休息,关节：急性期,制动,恢复期,功能锻炼、物理治疗,卧床休息,急性期、发热、内脏受累,71,七、治 疗 缺乏根治治疗方案71,71,药物治疗：个体化，早期应用，单药或联合,非甾体类抗炎药（NSAIDs）,布洛芬、消炎痛、扶他林等,慢作用抗风湿药,氨甲喋呤(MTX)、金制剂、青霉胺、雷公藤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A,糖皮质激素,有关节外症状,关节炎明显而NSAIDs不能控制或慢作用抗风湿药未起作用时,72,药物治疗：个体化，早期应用，单药或联合72,72,外科手术治疗,滑膜切除,关节置换,较晚期关节畸形或失去功能者,73,外科手术治疗73,73,谢 谢 ！,74,谢 谢 ！74,74,