,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,压疮的评估和护理,学习目标,1、掌握压疮的概念。,2、了解压疮发生的原因。,3、掌握压疮易发生的部位。,4、掌握压疮的评估。,5、掌握压疮各期的临床表现及护理。,6、了解压疮的误区。,7,、掌握压疮的上报流程。,病情摘要,患者焦国仁，男，,67,岁，有”脑梗塞“脑出血”长期卧床病史，,2016,年,2,月,27,日因腰、骶尾部皮肤红肿、破溃伴渗出,2,月余，门诊以“褥疮并感染”收入我科，入科后查体：左、右髂腰部、骶尾部分别可见,76cm,、,1213cm,类圆形皮肤破损创面，深达骨质，创缘欠整齐，周围红肿明显，无活动性出血，创面较多淡黄色液体渗出，溃疡基底部较多脓苔覆着，无明显窦道形成，创缘周围皮肤皮温稍高，张力适中，局部感觉减退，双下肢肌力、肌张力正常，患肢屈伸功能无明显受限，创面污染严重。,胸部,CT,：双肺感染并双侧胸腔积液,心电图检查：左前分支阻滞，非特异性,T,波异常，异常心电图,抽血检查：血常规：白细胞,10.75,、血红蛋白浓度,80g/L,、血小板,316,、红细胞,3.19,；血沉示：,65mm/L,；血凝五项示：,D-,二聚体,7.6lug/ml,、凝血酶原时间,15.3s,。,最后诊断：,1,、腰、骶尾部褥疮并感染；,2,、双肺肺炎并胸腔积液；,3,、脑梗塞；,*,压疮的概念是什么？*,压疮,是局部组织,长期,受压，血液循环障碍，持续,缺血、缺氧,，营养不良而致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。,压疮,(,新概念,),压疮也称压力性溃疡，是指身体局部，尤其是骨突部位，由于压力或者同时有剪切力和（或）摩擦力的作用，而导致的皮肤和（或）皮下组织局限性损伤。,概述,皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题，也是基础护理工作中的重中之重。,压疮的发生率,一般住院病人3-14%,住院老年人病人发生率10-25%,昏迷.截瘫病人发生率24-48%,脊髓损伤病人发生率25-85%,患病未入院在家中治疗发生率50%,（一）压疮的原因,(Cause),1.,力学因素,皮肤毛细血管最大承受压力为,16-33mmHg,（），最长承受时间为,2h.,垂直,压力,剪切力,摩擦力,垂直,压力,剪切力,摩擦力,损伤深层的皮肤,造成皮肤缺血性损害,损伤表皮,2,、皮肤受潮湿的刺激,皮肤经常受到,汗液、尿液、各种引流物,的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,原因,除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激,昏迷、镇静剂用后,意识障碍,局部组织受压过久,感觉障碍,运动障碍,瘫痪、年老、体弱,牵引、病情限制,使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适,操作不当,4、全身营养不良或水肿,营养不良是导致压疮发生的,内因。,全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。改善机体营养给予高蛋白、高热量、高维生素食物，,纠正贫血和低蛋白血症，控制糖尿病等压疮易发的危险因素,1,、仰 卧 位,枕部,肩胛部,肘部,骶尾部,足跟部,2,、侧 卧 位,耳部,肩峰,肋部,髋部,内外踝部,膝关节的,内外侧,3,、俯 卧 位,肩峰,足趾,膝,部,面颊和,耳 廓,乳房,（女性）,生殖器,（男性）,4,、,坐位,（二）压疮的评估,患者的一般情况（,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等）,压疮的临床分期,压疮的危险因素,（三）压疮危险性的评估,(assessment),老年人,瘦弱及肥胖者,瘫痪和意识不清者,营养不良、贫血及,糖尿病患者,水肿及发热病人,疼痛,因医疗护理措施限制不能活动者,Braden,量表,最高,23,分，最低,6,分；,1518,分，轻度危险；,1314,分，中度危险；,1012,分，高度危险；,9,分以下，极度危险,压疮的临床分期,1.,淤血红润期（度压疮）,红、肿、热、痛、麻,，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为,可逆性改变,，及时去除病因可阻止压疮的发展。,2.,炎性浸润期（,度压疮）,损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为,紫红,，皮下产生,硬结,，皮肤因水肿变薄而出现,水泡,，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。,3,、溃疡期,浅度溃疡期：,表皮水泡破溃，,真皮层疮面有黄色,渗出液，感染后有,脓液覆盖溃疡形成,坏死溃疡期：,重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症,。,压疮的敷料选用,透明贴,溃疡贴,渗液吸收贴,皮肤保护膜,1.,改善局部供血供氧。,2.,减少摩擦，减轻局部压力。,3.,吸收皮肤分泌物，保持皮肤的,PH,值。,4.,维持适宜温度。,期压疮伤口护理,方案1,-,在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其它液体敷料（赛肤润）,-每班或需要时再次使用,方案2,-,用生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待干燥,-将透明薄膜贴上,范围大出受影响皮肤范围2CM,-必要时更换(敷料脱落伤口破溃或水肿),方案3,-用生理盐水清洁,待干燥,-用薄型水胶体敷料覆盖,-5天左右更换或粘贴不牢时更换,II,期压疮伤口护理,:,小水疱(直径小于5MM),方案1,-,用生理盐水清洁,待干燥,-用透明薄膜敷料贴上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换,方案2,-,用生理盐水清洁,待干燥,-用水胶体敷料覆盖于伤口上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换,II,期压疮伤口护理,:,大水庖,(,直径大于,5MM),-,消毒,在水疱边缘用注射器抽出庖内液体,-,用无菌纱布或棉签压干液体,-,粘贴透明膜,真皮层受损，渗液多的,II,期压疮,-,可使用厚的水胶体敷料或渗液吸收贴,溃疡期压疮,伤口护理,有坏死组织/腐肉、硬痂,彻底清创,去除坏死组织,减少感染,伤口清创是基本的处理原则,坏死组织存在：,影响伤口评估,影响肉芽的生长,影响伤口收缩,影响表皮细胞的爬行,促进细菌的生长,产生臭味,清除坏死组织在促进伤口愈合的过程中是非常必要的,溃疡期压疮,伤口护理,焦痂：黑色或黄色痂皮覆盖伤口表面，需进行清创（可外科清创、自溶清创）,方案1：,用生理盐水清洁伤口,干燥,用薄膜敷料盖于伤口,24-48小时,可使痂皮软化,每次换药,用剪刀剪除坏死组织,方案2：,用生理盐水清洁伤口,干燥,水凝胶+外敷料，根据渗液,可隔日更换，每次换药,用剪刀剪除坏死组织,溃疡期压疮,伤口护理,渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口,方案：,用生理盐水清洁伤口,干燥,使用藻酸盐、美盐等吸收性敷料覆盖在伤口,每48小时或根据渗液情况换药,溃疡期压疮,伤口护理,红色伤口,:,肉芽新鲜,保护新鲜肉芽组织,促进肉芽生长,方案,1:,用生理盐水清洁伤口,干燥,用生理盐水纱布换药,qd,方案,2:,用生理盐水清洁伤口,干燥,根据渗液选择藻酸盐、溃疡糊填充伤口,用纱布或封闭敷料覆盖,溃疡期压疮,伤口护理,感染伤口处理:控制感染,伤口培养,清洁伤口：双氧水/NS冲洗,清创：机械清创、外科清创,使用抗菌敷料：银离子、美盐等,更换敷料次数：根据选择的敷料特性和伤口渗液情况而定,当出现菌血症、败血症、蜂窝组织炎、骨髓炎需全身使用抗生素,何时更改治疗方案？,创面加深或加大,创面上渗出液变多,伤口在2-4周内没有明显的改善迹象,伤口出现感染,治疗方案执行有困难,预防压力的误区,Maklebust(1991),AHCPR(1994)：,气垫圈,使局部血循环受阻，造成静脉充,血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，,特别是水肿和肥胖者更不宜使用。,局部,按摩,使骨突出处组织血流量下降，,组织活检显示该处组织水肿，分离。应避,免以按摩作为各级褥疮的处理措施。,预防剪切力的困惑,应尽量使,床头抬高,的,角度,减小，并尽量缩短床头抬高的时间,？！,危重病人是不可行的！（,30 30,预防摩擦力的误区,热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,独自搬动危重患者,频繁、过度清洁皮肤,预防潮湿的误区,使用,烤灯,等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。,涂抹凡士林等,油性剂,无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,现代敷料的种类,透明薄,膜敷料：如3m薄膜、IV3000等,水胶体敷料,：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等,水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等,藻酸,盐,敷料:,优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等,泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等,亲,水性,纤维：如爱康肤,银离子敷料：如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等,岛状敷料,油纱敷料,现代护理的发展方向,防治结合,预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,压疮的预防（,Prevention,）,透明贴.减压贴.泡沫敷料,更换卧位,保护骨隆突处和支持身体空隙处,半卧位时床头抬高勿超过,45,度,避免局部组织长期受压,避免局部刺激,促进局部血液循环,改善机体营养状况,增加病人的活动,增加病人及其家属有关健康知识,护理时注意事项：,1.保持床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无碎屑。,2.有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净、衣服、被单随湿随换。,3.伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让患者直接卧于橡胶单上。,4.使用便器时，应选择无破损便器，抬起患者腰骶部，不要强塞硬拉。,一期 瘀血红润期,临床表现,护理,局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力,30min,后皮肤颜色不能恢复正常,。,除去病因，加强预防,1.做好六勤，加强营养,2.,红、紫外线照射,原则：,表皮,二期 炎性浸润期,护理,临床表现,局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成,水泡,。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。,保护皮肤，避免感染,1.加强营养，水泡处理：,小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行,吸收,大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎,2.红、紫外线照射,皮下,三期 浅表溃疡期,护理,临床表现,水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。,应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面 25,cm,照射疮面，每日 1-2 次，每次 10-15 分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。,肌肉,护理,临床表现,溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。,四期 坏死溃疡期,此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。,1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，,2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.10.3利凡诺溶液清洁创面；,3.溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。,Thanks,