单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第三十三章,生殖内分泌疾病,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妇产科学,妇产科学,(,第,8,版,),配套课件,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材,卫生部“十二五”规划教材,全国高等医药教材建设研究会,“十二五”规划教材,全国高等学校教材,供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,主编 谢幸 苟文丽,3,第三十三章 生殖内分泌疾病,Reproductive Endocrine Disorders,4,第三节 多囊卵巢综合征,polycystic ovarian syndrome,第三十三章,生殖内分泌疾病,编者 曹云霞（安徽医科大学）,5,多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是生育期妇女月经紊乱最常见的原因，其病因至今尚未阐明。目前研究认为，其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致。,因Stein和Leventhal于1935年首先报道，故又称Stein-Leventhal综合征。,概念,第三节 多囊卵巢综合征,6,内分泌特征与病理生理,内分泌特征：,雄激素过多；,雌酮过多；,黄体生成激素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大；,胰岛素过多。,第三节 多囊卵巢综合征,7,病理,1.,卵巢变化,大体检查：双侧卵巢均匀性增大，为正常妇女的,2,5,倍，呈灰白色，包膜增厚、坚韧。切面见卵巢白膜均匀性增厚，较正常厚,2,4,倍，白膜下可见大小不等、,10,个囊性卵泡，直径多,1,血清催乳激素（,PRL,）：,20,35,PCOS,的患者可伴有血清,PRL,轻度增高,第三节 多囊卵巢综合征,12,诊断,危险因素,2,型糖尿病，高血压，肥胖，早发冠心病,性毛过多，,PCOS,的阳性家族史,临床表现,月经异常,高雄激素症状,肥胖,黑棘皮症,辅助检查,血清生殖激素浓度测定,盆腔超声检查,基础体温测定,筛查代谢并发症,第三节 多囊卵巢综合征,13,诊断步骤,病史询问,年龄，就诊原因，月经情况，婚姻状况，目前有无不孕和生育要求。体重改变、家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多、类似疾病史。既往相关检查结果、治疗措施及效果。,体格检查,身高、体重、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛分布、有无黑棘皮症、痤疮等。,妇科检查：外阴发育和阴蒂情况、阴道黏膜是否受雌激素影响、子宫颈黏液量、子宫体及附件有无器质性疾病,见前面,辅助检查,第三节 多囊卵巢综合征,14,诊断分型,一、有无肥胖及中心型肥胖,肥胖,BMI25,、,WHR0.85,称为男性肥胖,腹型肥胖,:,腰,/,臀比,(WHR)0.8,，腰围,90cm,二、有无糖耐量受损，糖尿病，代谢综合征,PCOS,可分为：,经典的,PCOS,患者,：月经异常和高雄激素，有或无,PCO,，代谢障碍表现较重；,无高雄激素,PCOS,：只有月经异常和,PCO,，代谢障碍表现较轻；,第三节 多囊卵巢综合征,15,治疗,青春期女孩；,无生育要求的育龄期妇女；,生育后保健；,有生育要求的育龄期妇女；,调整月经周期,促进生育,保护子宫内膜,预防内膜癌,改善胰岛素抵抗和代谢异常,预防心、脑血管疾病,预防围生期并发症和胎源性疾病,第三节 多囊卵巢综合征,16,无生育要求的,PCOS,患者治疗,治疗目标：,近期,：调节月经周期，改善多毛和痤疮，控制体重；,远期：,预防糖尿病和代谢综合征，预防子宫内膜癌，预防心血管疾病事件；,治疗方法：,生活方式调整，控制体重；,短效避孕药（,OC,）周期性调经；,孕激素周期性调经；,治疗胰岛素抵抗,二甲双胍；,第三节 多囊卵巢综合征,17,有生育要求的,PCOS,患者治疗,体重控制和生活方式调整,克罗米芬诱导排卵,芳香化酶抑制剂诱导排卵,胰岛素增敏剂,小剂量,FSH,递增方案诱导排卵,腹腔镜卵巢打孔术,辅助生殖技术,IVF/IVM,第一线,第二线,第三线,第三节 多囊卵巢综合征,18,体重控制是,PCOS,促排卵的优先步骤,减轻体重是,PCOS,伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到,5%,；,肥胖除了伴发其他的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局；,克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血症、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵；,临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖；,第三节 多囊卵巢综合征,19,CC,促排卵的临床指标评价,一线治疗,CC,仍然是,PCOS,促排卵的第一线药物，可以获得每周期,75%80%,的排卵率，,22%,的妊娠率，但是仍然有,15%,的患者存在,CC,抵抗,50%,的患者仍然不能获得妊娠。,CC,抵抗的标准定在,150mg/,日,5,日，无优势卵泡生长；这个剂量可导致,75%,的排卵。,一般促排卵周期应达到,6,个周期的时间，累计,6,个周期的活产率可达到,50%60%,。,副作用较少，多胎率,10%,OHSS,罕见。内膜和宫颈黏液的问题没有证明影响妊娠。,B,型超声监测和黄体酮支持并不是必须的。,第三节 多囊卵巢综合征,20,促性腺激素（,Gns,）促排卵的临床指标评价,二线治疗,Gns,应用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和,OHSS,风险，因此作为第二线治疗,在促排卵方案的比较中，,Gns,仍然是最有效的药物，但是因为其过度刺激的风险，治疗剂量的调整必须是基于每天监测的,低剂量,FSH,方案的妊娠率与高剂量相似，但是多胎妊娠和,OHSS,的风险是有限的,第三节 多囊卵巢综合征,21,PCOS,的卵巢打孔术,二线治疗,腹腔镜下卵巢打孔术,第三节 多囊卵巢综合征,22,PCOS,手术治疗,卵巢打孔,手术适应证：,1,克罗米芬治疗无效的,PCOS,患者。,2,LH,持续增高的,PCOS,患者。,3,需要进行腹腔镜检查的,PCOS,患者。,4,不能进行促性腺激素治疗的,PCOS,患者,第三节 多囊卵巢综合征,23,IVF,治疗,PCOS,的临床指标评估,三线治疗,在体重控制、,CC,或,AI,刺激、或,LOD,治疗失败后，是否放弃,Gns,方案，直接进行,IVF,的观点存在争议；,因为可控的胚胎移植数目，,IVF,是一个合理选择。,合理的,IVF,促排卵方案仍然存在争议；,需要临床的,RCTs,研究比较,FSH+GnRH-a,或,+GnRH-A,方案的优劣。,现有文献表明，对,PCOS,或非,PCOS,患者，,IVF,治疗的妊娠率相似，提示,PCOS,并未累及胚胎种植的环节。,第三节 多囊卵巢综合征,24,总结,PCOS,是一种影响女性一生的内分泌和代谢紊乱，很高的临床异质性，病因机制复杂，环境和遗传交互作用；,PCOS,的诊断标准在国际上一直存在较大争议；国内的,PCOS,诊断标准强调持续性无排卵作为首要依据，并推荐分型；,青春期,PCOS,的诊断和治疗需要谨慎，防止过度和不当；,对,PCOS,的治疗根据国内外共识，首要进行生活方式的改善，体重控制，继而三线治疗流程；,安全的、防止多胎和,OHSS,的促排卵方案是未来发展的趋势，需要制定规范严格控制促排卵的并发症,第三节 多囊卵巢综合征,25,Thanks for Your Attention,第七版,妇产科学配套课件,主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,25,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学(第8版),配套课件,