单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/4,#,心肌淀粉样变性,心肌淀粉样变性,1,定义,：是由于,淀粉样蛋白,（不可溶的纤维性的淀粉物质）沉积在细胞外基质，造成沉积部位组织和器官损伤的一组疾病。,根据累及器官可分为,局限性,和,系统性,淀粉样变。以系统性多见。,除,脑组织以外，几乎所有的器官均可以累及，包括肾脏、,心脏,、肝脏、胃肠道、皮肤和外周神经等多种器官组织。,淀粉样变性（,amyloidosis,）,定义：是由于淀粉样蛋白（不可溶的纤维性的淀粉物质）沉积在细胞,2,心肌淀粉样变性（,Cardiac Amyloidosis,）,指淀粉样物质沉积在心肌内，临床常表现为,限制型心肌病,/,难治性心力衰竭,，伴或不伴各种类型的传导阻滞。,心肌淀粉样变性多见于各种系统性淀粉样变性,。,心肌淀粉样变性（Cardiac Amyloidosis）,3,分型：,根据淀粉样蛋白质前体物质的化学性质分类：,1.,原发性：,免疫球蛋白轻链,沉积，,90%,的患者血清游离轻链浓度升高，以,型,轻链更明显。,90%,的原发性淀粉样变性累及心脏导致心肌淀粉样变性。,2.,遗传性：有,TTR,（甲状腺运载蛋白）基因突变导致,TTR,变体,沉积。,3.,老年性：,野生型,TTR,沉积。,4.,继发性：血清,淀粉样蛋白,A,的沉积，很少累及心脏。,5.,单纯心房性：,心房利钠肽,的沉积。,分型：,4,病理,生理,由于淀粉样物质浸润并在间质沉积，导致细胞代谢、钙离子转运、受体调节的改变和细胞水肿。,早期,舒张功能减退,以后发展为,限制型心肌病,最后为难治性充血性心力衰竭。,如果影响到心脏传导系统可导致多种难治性心律失常，严重时需要安装临时起搏器。,肺血管淀粉样变,可导致肺动脉高压和肺心病。,病理生理,5,临床表现,1,.,早期淀粉样蛋白对心肌浸润以及对心室舒张功能的直接抑制表现 为 心脏,舒张功能障碍,。,2,.,然后为,限制型心肌病,和,右心衰,的临床表现。,3,.,部分患者发展为,难治性充血性心力衰竭,。,4,.,低血压,和,心律失常,也是该病常见的临床表现。,40%,的患者有体位性低血压。几乎所有的心律失常均可见于该病患者，以,心房颤动,和,传导阻滞,多见。患者常因低血压和心律失常而发生晕厥。,5,.,与其他病变器官相关的表现如蛋白尿、肾功能不全、肝功能异常、巨舌、肠功能紊乱等。,临床表现1.早期淀粉样蛋白对心肌浸润以及对心室舒张功能的直接,6,如何诊断心肌淀粉样变？,结合心电图、心超、,CMR,，确诊要靠,组织病理,学检查。,异常心电图,存在于,90%,的患者中，主要有两种异常表现：,1.,肢体导联,QRS,波低电压，见于,4671%,的患者。,2.,胸前导联出现假性梗死波形（,R,波递增不良），见于,50%,的患者。,如何诊断心肌淀粉样变？结合心电图、心超、CMR，确诊要靠组织,7,1,.,肢体导联低电压,2.,胸前导联,R,波递增不良,1.肢体导联低电压,8,心脏超声检查的特点：,1.,心室壁和室间隔明显对称性肥厚，合并特征性的回声增强（颗粒状闪烁样表现、“雪花状”回声）,2.,心房扩大，左室心腔正常或缩小,3.,瓣膜增厚或反流，心包积液,4.,左室舒张功能减退，左室射血分数多,正常或轻度下降，晚期有充盈压增高的,限制型表现。,心脏超声检查的特点：,9,心脏磁共振显像,1.,提供的信息与心超基本相似，但是重复性好，组织分辨率更高。,2.,它能显示出淀粉样变性特征性的延迟显像，为弥漫性钆延迟强化图像，有助于和肥厚性心肌病（扎延迟扫描为肥厚心肌内斑片样钆延迟强化）的鉴别。,心脏磁共振显像,10,心肌淀粉样变性课件,11,心肌淀粉样变性课件,12,心肌淀粉样变性课件,13,组织学诊断标准,：,原发性轻链型,淀粉样变性组织病理诊断如下：,（,1,）心内膜心肌活检,刚果红,染色,阳性,（,金标准,），,高锰酸钾预处理后仍为阳性，在偏振光下呈苹果绿色双,折光。但是心内膜活检为有创性检查且具有一定风险，故大多数医院未常规开展。,目前临床上常取心外组织，如腹壁脂肪,、直肠,粘膜、肾脏,组织、骨髓行,刚果红染色,。皮下脂肪垫活检结合骨髓刚果红染色对淀粉样变性患者组织学诊断率达,90%,。,组织学诊断标准：,14,（,2,）免疫球蛋白游离轻链（,、,）抗体免疫组化或免疫荧光检查结果为单一轻链阳性；,（,3,）电镜下可见细纤维状结构，无分支，僵硬，排列紊乱。,（2）免疫球蛋白游离轻链（、）抗体免疫组化或免疫荧光检查,15,心肌淀粉样变性课件,16,诊断依据,：,1.,心电图,：标准肢体导联低电压,，,胸前导联,R,波递增不良,2.,超声心动图：,心室壁和室间隔明显对称性肥厚，合并特征性回声,增强，,心房扩大，心室腔正常或,缩小，,左室舒张功能减退，晚期心室充盈受限,表现。,3.,心脏,MRA,：,内膜下或心肌弥漫性延迟强化是典型,特征。,结合心电图，超声心动图和,MRA,存在无法解释的心室肥厚，再加上,心外组织刚果红染色阳性,，即使不行心内膜心肌活检也可诊断心肌淀粉样变性。,诊断依据：,17,分期,：,分期：,18,治疗,1.,基础病治疗：,化疗,、,自体干细胞移植,和,心肝联合移植,。,基于,硼替佐米的治疗方案,：是硼替佐米联合地塞米松（,VD,方案,），或,硼替佐米联合环磷酰胺、地塞米松（,VCD,方案,），或,硼替佐米联合马法兰、地塞米松（,VMD,方案）,。,基于,马法兰的化疗方案：,马法兰联合地塞米松适用于各种分期,的,pAL,患者，起效相对较,慢。,基于,免疫调控剂的化疗方案：,沙利度胺和来那度,胺，可以,联用地塞米松，或者联用环磷酰胺和地,塞米松。,治疗,19,2.,心脏,对症治疗,只缓解症状，并不能明显改善预后,对限制性心肌病舒张功能障碍，右心衰的患者可,小心使用,ACEI,、长效硝酸盐以及其他血管扩张剂和利尿剂。,钙离子拮抗剂和,受体拮抗剂由于负性肌力作用而慎用。,ACEI,、,受体拮抗剂使用可以加重低血压，不仅收效甚微，甚至有害。,缓解心衰症状的关键性药物还是利尿剂。,2.心脏对症治疗只缓解症状，并不能明显改善预后,20,地,高辛可通过淀粉样纤维与细胞外膜结合而不易清除，易导致洋地黄中毒，应禁用或慎用。仅在发生快房颤时严密监测情况下小剂量使用。,对于房颤可使用胺碘酮，对于有症状的心动过缓和高度传导组织，可考虑安装起搏器治疗。,地高辛可通过淀粉样纤维与细胞外膜结合而不易清,21,预后,淀粉样变性预后,较差，无论何种治疗方法，出现心脏受累后预后更差，发生慢性心力衰竭后,平均存活期为,6,个月,。左室壁增厚与存活率成负相关，并与心衰的严重程度密切相关。,右室,扩张说明心脏受累更严重，平均存活期仅,4,个月，血浆,BNP,、,Pre-BNP,和肌钙蛋白水平,是判断患者预后的敏感标志物。,预后,22,