单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第,21,章,抗充血性心力衰竭药,2024/10/9,1,多种病因导致的超负荷心肌病，心脏疾病的终末阶段。,绝大多数情况下是指,心肌收缩力下降,使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织,血液灌流不足,，同时出现,体循环,和（或）,肺循环,淤血的表现,。,充血性心力衰竭（,CHF,）：,又称慢性心功能不全,2024/10/9,2,心肌收缩力,心输出量,心脏排空,静脉淤血,肺循环淤血,咳嗽、咯血,呼吸困难,体循环淤血,颈,V,怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等,肾血流量,水钠潴留,血容量,静脉压,醛固酮,动脉系统供血不足,静脉系统淤血,2024/10/9,3,主要原因：,静脉回血过多,心肌炎、心肌缺血或梗塞、心肌代谢紊乱等，使心力衰竭，,收缩功能减退,。,心脏负荷加重,高血压、主,A,瓣狭窄、肺动脉狭窄、肺,A,高压。,2024/10/9,4,世界卫生组织将,CHF,分为四级,I,级,一般活动不受限，不引起乏力、心悸、气短、心绞痛,II,级,一般活动受限,III,级,低于一般活动，可致上述症状,IV,级,不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重。,2024/10/9,5,严重的致命性疾病，,5,年平均生存率仅约,50%,。严重心衰患者,1,年的死亡率为,50%,，,5,年死亡率为,90%,。,预后差,。,治疗的目的：消除临床症状，控制病情发展，改善病人生活质量。,2024/10/9,6,药物治疗要点,强心药：,强心苷：,洋地黄毒苷、地高辛,等,非强心苷类的正性肌力作用药：,受体激动药、磷酸二酯酶抑制药等,肾素,-,血管紧张素系统抑制药：,ACEI,和,ARB,抗醛固酮,降低前、后负荷：,扩血管药、利尿药,上调,受体数目：,受体阻断药,2024/10/9,7,第一节 正性肌力作用药,强心苷类,非强心苷类,1,受体激动药,磷酸二酯酶抑制药,2024/10/9,8,一、强心苷,主要来源：,植物：,毛花洋地黄、紫花洋地黄、夹竹桃、铃兰等，,又称洋地黄类药物,动物：蟾酥,2024/10/9,9,药物：,洋地黄毒苷、地高辛、,毛花苷,C,、毒毛花苷,K,等,作用性质基本相同，只是因化学结构上的某些,取代基不同，而有作用强弱、起效快慢和持续的久暂之分。,2024/10/9,11,t,1/2,57d,1.5d,19h,1.5d,2024/10/9,12,慢效类：,洋地黄毒苷,脂溶性高，口服吸收率,90100%,，血浆蛋白结合率达,97%,，,作用慢、持久,，有蓄积性，存在,肝肠循环,，主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。,中效类：,地高辛,口服吸收率,60%80%,，吸收率的,个体差异大,，口服,1-2,小时起效，亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。,速效类：,毒毛花苷,K,口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花苷丙宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其他强心苷维持。,2024/10/9,13,【药理作用,】,选择作用于心脏，增强心肌收缩力。,2024/10/9,14,1.,正性肌力作用,特点,:,A.,加快心肌收缩速度，使收缩敏捷,B.,心输出量,C.,衰竭心肌耗氧量,机制：增加心肌细胞内的,Ca,2+,浓度,2024/10/9,15,NKA,2K,3Na,强心苷,（）,Na,K,NCE,Ca,2,NKA,：,Na,K,ATP,酶,NCE:,Na,Ca,2,双向交换,Na,2024/10/9,16,影响心肌耗氧量的因素：,衰竭心脏 用强心苷后,收缩力,心率,心室壁张力,总耗氧量,2024/10/9,17,2.,负性频率作用,(,减慢心律）,机制：,1),心输出量,-,迷走,N-,心率,2),心肌对迷走神经敏感性,特点,：对正常心率影响小,对,心率加快者,可显著减慢心率（,P-P,间期延长）,对患者有利：,降低心肌耗氧量，有利于心脏休息,静脉血充分回流,获得较多冠脉血液供应,2024/10/9,18,抑制房室传导（,负性,传导作用）,治疗量：,反射性迷走,N,Ca,2+,内流,传导,。,中毒量：,抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶,细胞内失,K,最大,预电位,（下移）,房室结,传导,。,房室传导阻滞,2024/10/9,19,5.,其他作用,降低肾素活性，进而减少,Ang,和醛固酮的含量；利尿作用,2024/10/9,20,【临床应用,】,1,CHF,：,(1),伴有心房纤颤或心室率快者：疗效最好,(2),高血压、瓣膜病及先天性心脏病所致低排血量的,CHF,：,疗效良好,(3),甲亢、严重贫血和维生素,B,1,缺乏症诱发的,CHF,：,疗效较差,(4),心肌炎等心肌严重损伤以及肺心病所致,CHF,：,疗效也差且易致中毒,(5),对缩窄性心包炎或严重的二尖瓣狭窄引起的,CHF,：疗效较差，甚至无效,2,某些心律失常,(1),房颤：,不能终止房颤发作、但能,心室率，,对心室起保护作用,(2),房扑：,不均一地缩短心房,ERP,折返激动,心房扑动转为心房纤颤,少数患者停药后可恢复窦性心律,(3),阵发性室上性心动过速：,兴奋迷走神经,房室传导,2024/10/9,22,安全范围小，治疗量与中毒量接近。,病人个体差异大。,易发生中毒。,【不良反应及防治,】,2024/10/9,23,1.,胃肠道反应：,最常见、早期中毒症状,停药,2.,神经系统反应：,眩晕、头痛、乏力、失眠、,谵妄，黄视症、绿视症等,视觉障碍停药指征,3.,心脏毒性：,最严重的毒性反应,(1),过速型心律失常：,室性期前收缩、房室,结性心动过速、室性心动过速、,室颤等,(2),房室传导阻滞：,(3),窦性心动过缓：,停药,（一）毒性反应,（二）中毒的防治,1.,预防：,给药剂量个体化：,注意避免诱发因素：,电解质紊乱：,低钾、低血镁、高血钙等,疾病因素：,甲低、严重心衰、严重心肌损害等,肝、肾功能不全、老年人,等也易中毒,2024/10/9,25,警惕中毒先兆症状：,恶心、呕吐、视觉异常,心室率低于,60,次,min,及频发性室性期前收,缩、二联律和三联律应立即停药,必要时监测血药浓度：,Digoxin,（地高辛）血药浓度在,3 ng,mL,Digitoxin,（洋地黄毒苷）在,45 ng,mL,以上,2024/10/9,26,2.,治疗,停药,快速型心律失常者：,补钾，苯妥英钠、利多卡因,心动过缓或房室阻滞：,阿托品,致死性中毒：,地高辛抗体的,Fab,片段，能结合并中和地高辛。,2024/10/9,27,【给药方法,】,1.,负荷量法：,在短期内给予较大剂量以达到最大疗效（负荷量、全效量），然后每日维持量维持疗效。,优点：显效快,缺点：易中毒，已少用,2.,维持量法：,采用无负荷量的维持量法，经,4,5,个半衰期也能在体内达到稳态血药浓度而发挥疗效。,优点：可减少中毒发生率。,缺点：不适用于急性病例的治疗,地高辛,0.25mg/d,（,0.125-0.375mg,），经,6-7d,达到,Css,肾功能减退、老人、缺血性心脏病、,心肌病、肺心病等患者剂量应减少,2024/10/9,28,二、非苷类正性肌力药,（一）儿茶酚胺类：多巴酚丁胺,（二）磷酸二酯酶抑制药：,米力农、氨力农。,米力农抑酶作用较氨力农强,20,倍，久用后疗效并不优于地高辛，反更多引起心律失常，病死率较高，也仅供,短期用药,。,2024/10/9,29,第二节,RAAS,抑制药,血管紧张素转化酶抑制药：,卡托普利,血管紧张素,受体阻断药：,氯沙坦,2024/10/9,30,血管紧张素原 激肽原,肾素 激肽释放酶,血管紧张素,缓激肽,ACE,血管紧张素,无活性物,PGE,2,NO EDHF,血管平滑肌 肾上腺皮质 血管舒张,（分泌醛固酮）,增殖 收缩,水钠潴留 外周阻力,外周阻力,血压,血压,RAAS,激肽系统,激肽酶,ACEI,（,）,（,）,AT1,受体阻断药,后负荷,前负荷,1.,改善血流动力学：降低血管阻力，增加心排出量；降低肾血管阻力，增加肾血流量。,2.,抑制醛固酮的分泌，减少水钠潴留。,3.,防止或逆转心室重构及血管壁增生，改善心室收缩和舒张功能。,【药理作用,】,2024/10/9,32,【临床应用,】,对各阶段,CHF,者均有有益作用,常与强心苷和利尿药一起作为治疗心力衰竭,的一线药物广泛用于临床。,2024/10/9,33,醛固酮拮抗药,Na,+,潴留,H,2,O,潴留,K,+,排出,Mg,2+,排出,水肿,心律失常,醛固酮,螺内酯,醛固酮受体的竞争性拮抗剂,留钾利尿药：,作用较弱，多与其它利尿药如袢利尿药等合用,能有效拮抗,RAAS,激活所致的醛固酮水平的升高，增强利尿效果及防止失钾,2024/10/9,35,一、利尿药,利尿药促进,Na,+,、,H,2,O,的排泄，减少血容量，降低心脏,前负荷,，改善心功能；,利尿药促进,Na,+,的排泄，减少血管内,Ca,2+,的含量，舒张血管，降低心脏,后负荷,；,对,CHF,伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。,第三节 减轻心脏负荷药,2024/10/9,36,轻度,CHF,：,单独应用噻嗪类利尿药多能收到良好疗效,中、重度,CHF,或单用噻嗪类疗效不佳者：,可用袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用,严重,CHF,、慢性,CHF,急性发作、急性肺水肿或,全身浮肿者：,噻嗪类（中效）药物常无效，宜静脉注射呋塞米,(,高效）,2024/10/9,37,舒张小,V,-,回心血量,前负荷,缓解肺淤血,舒张小,A,-,外周阻力,后负荷,心输出量,增加动脉供血,二、血管扩张药,2024/10/9,38,硝酸酯类,：,舒张静脉,肼屈嗪：,舒张动脉,硝普钠、,哌唑嗪：,舒张动静脉,2024/10/9,39,三,受体阻断药,美托洛尔，卡维地洛、拉贝洛尔等,1.,受体阻断药可使心肌,受体上调，增加心脏对正性肌力药物的敏感性。,2.,受体阻断药可减少肾素的分泌，抑制,RAAS,，降低心脏的前后负荷。,3.,受体阻断药可减慢心率，延长心室充盈时间，改善心肌供氧。,4.,受体阻断药具有明显的改善心肌缺血及抗心律失常作用，这也是其降低,CHF,病死率和猝死的重要机制。,2024/10/9,40,所有慢性收缩性心力衰竭，心功能,、,级患者，,LVEF40%,，病情稳定者，均可应用,受体阻断药，除非有禁忌症或不能耐受。,注意事项：,（,1,）症状改善常在治疗,23,个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。,（,2,）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。,（,3,）应在,ACEI,、利尿药和地高辛的基础上加用,受体阻断药。,（,4,）应从小剂量开始，逐渐增加剂量。,2024/10/9,41,总 结,1.,强心苷的药理作用、临床应用和不良反应及其防治。,2.RAAS,抑制药的治疗,CHF,特点。,3.,其他抗,CHF,的作用特点。,2024/10/9,42,