Body Text,Second Level,Third Level,Slide Title,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,SLIDE,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,www.msmart.org,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,Body Text,Second Level,Third Level,Slide Title,中国多发性骨髓瘤诊治指南,中国医师协会血液分会,中国多发性骨髓瘤工作组,背景,多发性骨髓瘤是血液系统最常见的恶性肿瘤之一。近年由于新药的不断出现使疗效不断提高，多发性骨髓瘤在诊断、治疗以及疗效标准方面出现迅速进展。鉴于此，中国医师协会血液科医师分会召集全国专家制定了此指南。,定义,多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（,M,蛋白），并导致相关器官或组织损伤（,ROTI,）,常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等,骨髓瘤相关性器官或组织损害,血钙水平升高,校正的血清钙较正常高值超过,2.8mmol/L,肾功能不全,骨髓瘤性肾病,贫血,血红蛋白较正常低值减少大于,2,g/dl,或血红蛋白,30%,，常伴有形态改变。,单克隆免疫球蛋白（,M,蛋白）：,IgG35g/L,，,IgA20g/L,，,IgM15g/L,，,IgD2g/L,，,IgE2g/L,，尿中单克隆,K,或,轻链,1g/24,小时，并排除淀粉样变。,次要标准,：,骨髓检查：浆细胞,10%,30%,。,单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。,X,线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。,正常免疫球蛋白量降低：,IgM0.5g/L,IgA1.0g/L,IgG6.0g/L,。,凡满足下列任一条件者可诊断为,MM,：,主要标准第,1,项,+,第,2,项；或第,1,项主要标准,+,次要标准 中之一；或第,2,项主要标准,+,次要标准,中之一,；或次要标准,+,次要标准,中之一,。,最低诊断标准,（同时符合下列二项）,骨髓单克隆浆细胞,10%(,或虽,10 g/,dL,2,微球蛋白,3.5mg/L,血钙正常或12,mg,/,dL,骨骼结构正常或仅有一处溶骨性病变,白蛋白,3.5 g/,dL,M,蛋白合成率低,IgG,5 g/,dL,IgA,3 g/,dL,尿本周蛋白,4 g/24,小时,II,期,介于,I,期和,III,期之间 介于,I,期和,III,期之间,III,期,符合下列至少任何一项：,血红蛋白,12 mg/,dL,溶骨性病变多于,3,处,M,蛋白合成率高,IgG,7 g/,dL,IgA,5 g/,dL,尿本周蛋白,12 g/24,小时,亚型,A,：肾功能正常（血肌酐,65,岁）不建议移植。,年龄,65,岁适合,autoSCT,诱导治疗方案,VADT(,长春新碱,+,阿霉素,+,地塞米松,沙利度胺,),TD,（沙利度胺,+,地塞米松）,BD(,硼替佐米,+,地塞米松,),PAD(,硼替佐米,+,阿霉素,+,地塞米松,),DVD(,脂质体阿霉素,+,长春新碱,+,地塞米松,),BTD(,硼替佐米,+,沙利度胺,+,地塞米松,),年龄,65,岁或不适合,autoSCT,（血,Cr176,mol/L,）诱导治疗方案,VAD(,阿霉素,+,地塞米松,长春新碱,),TD,（沙利度胺,+,地塞米松）,PAD(,硼替佐米,+,阿霉素,+,地塞米松,),DVD(,脂质体阿霉素,+,长春新碱,+,地塞米松,),年龄,65,岁或不适合,autoSCT,（血,Cr176,mol/L,）诱导治疗方案,以上方案,MP,（马法兰,+,强的松）,M2,（环磷酰胺,+,长春新碱,+,卡氮芥,+,马法兰,+,强的松）,MPV(,马法兰,+,强的松,+,硼替佐米,),MPT(,马法兰,+,地塞米松,+,沙利度胺,),诱导治疗监测和管理,诱导治疗期间每月（疗程）,复查,一次血清免疫球蛋白定量及,M,蛋白定量，血细胞计数、,BUN,、肌酐、血钙、骨髓穿刺（若临床需要，可复查骨髓活检）；推荐检测血清游离轻链（如无新部位的骨痛发生或骨痛程度的加重，则半年以上可复查,X,光骨骼照片、,MRI,、,PET/CT,）。,一般化疗方案在,34,个疗程（含新药方案可提前）时需对疾病进行疗效,评价,，疗效达,MR,以上时（达不到,MR,以上者则为原发耐药或,NC,，需更换治疗方案）可用原方案继续治疗，各指标稳定在,3,个月以上疾病转入平台期,中国,MM,疗效标准,严格意义的完全缓解（,sCR,）,完全缓解,(CR),接近完全缓解,(nCR),非常好的部分缓解,(VGPR),部分缓解,(PR),微小缓解,(MR),无变化,(NC),平台期,疾病进展,(PD),完全缓解后复发,完全缓解（,CR,）,必须符合以下所有条件：,血清和尿,M,蛋白免疫固定电泳均为阴性；,软组织浆细胞瘤消失；,溶骨病变在范围或数量上没有增加；,骨髓浆细胞,5,（如对不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少间隔,6,周或以上骨髓检查，其浆细胞均,5,）。,严格意义的完全缓解（,sCR,）、接近完全缓解（,nCR,）,sCR,在,CR,的基础上，血清游离轻链比值正常和骨髓（免疫组化或免疫荧光法）未发现克隆性浆细胞。,nCR,除免疫固定电泳阳性以外，其它各项指标均达到,CR,标准。,非常好的部分缓解（,VGPR,）、部分缓解（,PR,）,VGPR,：,血,M,蛋白下降,90,和尿轻链,100mg/24h,但又未达到,CR,标准。,PR,：,必须符合以下所有条件,血清,M,蛋白下降,50,（对不分泌型骨髓瘤，要求骨髓浆细胞下降,50,）；,24h,尿轻链下降,90,或小于,200mg/24h,；,软组织浆细胞瘤缩小,50,；,溶骨病变在范围或数量上没有增加。,微小缓解（,MR,）,必须符合以下所有条件：,血清,M,蛋白水平下降,25,49,（不分泌型骨髓瘤的骨髓中浆细胞下降,25,49,）；,24h,尿轻链下降,50,89,但大于,200mg/24h,；,软组织浆细胞瘤缩小,25,49,；,溶骨病变在范围或数量上没有增加。,无变化（,NC,）、平台期,NC,：,介于微小缓解和疾病进展之间。,平台期：,无进行性骨髓瘤相关性器官或功能损害的证据以及,M,蛋白和,24h,尿轻链分泌水平变化,基线水平的,25,和,/,或绝对值增加,5g/L,；,24h,尿轻链分泌增加,基线水平的,25,和,/,或绝对值增加,200mg,；,骨髓浆细胞比例增加,基线水平的,25,，绝对值增加,10,；,原有的溶骨损害或软组织浆细胞瘤体积较前增大；,出现新的溶骨病变或软组织浆细胞瘤；,出现其他原因不能解释的高钙血症（校正后的血清钙,2.8mmol/L,或,11.5mg/dL,）。,CR,后复发,在曾经完全缓解的患者中出现以下一项或多项情况：,血清免疫固定电泳或蛋白电泳重新发现,M,蛋白；,骨髓浆细胞比例,5,；,出现新的溶骨性病变；,软组织浆细胞瘤；,不能用其他原因解释的高钙血症（校正后的血清钙,2.8mmol/L,）。,维持治疗,维持治疗时机：,不进行干细胞移植的患者在取得最佳疗效后再巩固,2,疗程后进行,自体造血干细胞移植后达到,VGPR,及以上疗效后进行,维持治疗药物：,反应停,50200mg/d,，,QN,强的,50mg/d,QOD,干扰素,3MU,QOD,维持治疗阶段的监测和管理,维持阶段如无,ROTI,的证据,第一年每,3,个月复查以上指标；,第二年以上每,6,个月复查以上指标。,自体干细胞移植,自体造血干细胞移植常在在有效化疗后,3-4,疗程后进行；有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物。,第一次自体干细胞移植后，获得,VGPR,以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次移植后,6,月内进行。,第一次自体干细胞移植后，获得,VGPR,以上疗效的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细胞移植，但病人不一定获益。,异基因干细胞移植,对多发性骨髓瘤患者可以进行自体,-,降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案的异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植后半年内进行。,清髓性异基因干细胞移植移植可在年轻患者中进行。,原发耐药,MM,的治疗,换用未用过的新的方案进行继续治疗；,换用新的方案治疗后如能获得,PR,及以上疗效者，可考虑行自体干细胞移植；,符合临床试验者，进入临床试验。,MM,复发的治疗,化疗后复发,:,缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案,缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新方案。,进行干细胞移植（自体、异基因）,移植后复发,:,异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的、含新药的方案。,自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的方案，可考虑异基因造血干细胞移植,骨病的治疗,双膦酸盐：包括氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸。静脉制剂使用时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，使用时间目前没有定论，一般不少于,2,年。,手术治疗：在有长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术治疗，有症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术；,放疗：剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放疗，在干细胞采集前，避免全身放疗。,其他并发症处理,高钙血症,水化、利尿：,使用双膦酸盐；,糖皮质激素和,/,或降钙素,贫血,可考虑促红细胞生成素治疗,高粘滞血症,血浆置换,感染,积极治疗各种感染，按免疫低下原则进行处理,肾功能不全,水化利尿，（减少尿酸形成和促进尿酸排泄）,有肾功能衰竭者，应积极透析,慎用非甾类消炎镇痛药,避免静脉肾盂造影,