Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,Klik om het opmaakprofiel te bewerken,Klik om de opmaakprofielen van de modeltekst te bewerken,Tweede niveau,Derde niveau,Vierde niveau,Vijfde niveau,*,急性,ST,抬高型心肌梗死,再灌注治疗策略,STEMI,定义和诊断,ESC STEMI,治疗指南要点,STEMI,院前处理,STEMI,再灌注策略,STEMI,再灌注抗栓辅助治疗,STEMI,二级预防,内 容,STEMI,定义和诊断,ESC STEMI,治疗指南要点,STEMI,院前处理,STEMI,再灌注策略,STEMI,再灌注抗栓辅助治疗,STEMI,二级预防,内 容,全球心肌梗死工作组发布心肌梗死新定义,ESC/ACC/AHA/EHS/WHO）,满足下列一项即可诊断急性、进展性或新近,MI,：,心肌坏死的生化标记物明显升高并逐渐下降（肌钙蛋白,I,或,T,），或迅速上升与回落（,CK-MB,），并同时至少具备下列一项：,a.,心肌缺血的症状,b.,心电图上出现新的病理性,Q,波,c.,心电图上出现提示心肌缺血的,ST-T,改变,d.,新近的冠状动脉介入治疗（即,PCI,）,AMI,的病理学证据,心肌梗死新分类,分类,描述,1,与原发冠脉事件相关的自发心肌梗死(,MI)，,如斑块腐蚀和/或破裂、裂隙或断裂,2,MI,继发于因氧供需失衡所导致的缺血,上述情况可发生于冠脉痉挛、栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压,3,突发意外的心源性死亡，包括心跳骤停，通常有提示心肌缺血的临床症状，合并可疑的新,ST,段抬高；或新,LBBB；,或有病理或血管造影证据的新鲜冠脉血栓在缺乏可信的生物标记物的情况下,4a,与,PCI,相关的,MI,4b,与有记录的支架内血栓相关的,MI,5,与,CABG,手术相关的,MI,Thygesen K et al.,Circulation,2007;available at:http:/circ.ahajournals,.org,.,急性冠脉综合征的病理学,STEMI,NSTEMI /,UAP,CK-MB or Troponin,Troponin elevated or not,STEMI,的病理生理,不稳定斑块,斑块破裂,阻塞性血栓,透壁性缺血,透壁坏死,Q,波心梗,(STEMI),STEMI,定义和诊断,ESC STEMI,治疗指南要点,STEMI,院前处理,STEMI,再灌注策略,STEMI,再灌注抗栓辅助治疗,STEMI,二级预防,内 容,2003 ESC STEMI,治疗指南,ACC/AHA,于,2004,年发表了心肌梗死（,STEMI,）处理指南，也将,STEMI,与非,ST,段抬高的心肌梗死分开，着重反映,1999,年以来,STEMI,诊断和处理的最新进展。,Circulation,2004,110:588-636,2008,年,ESC,指南主要思想仍未改变,早期诊断及分诊,尽早开始再灌注治疗,优化二级预防,2008,年与,2003,年指南的主要差异,院前处理及诊疗网络,直接,PCI,与溶栓治疗选择的标准,联合应用的抗栓治疗,未接受直接,PCI,患者的造影,STEMI,定义和诊断,ESC STEMI,治疗指南要点,STEMI,院前处理,STEMI,再灌注策略,STEMI,再灌注抗栓辅助治疗,STEMI,二级预防,内 容,症状识别,呼叫,120,入院后,导管室,入院前,心肌细胞丧失增加,Circ 109:1806,2004,PCI,治疗时间的延迟,时间就是生命,时间就是心肌,院前处理,救护车,症状符合,STEMI,EMS,GP/cardiologist,Self-decision,院前诊断、分诊及处理,Private transportation,Transfer,*,有条件进行,PCI,的医院,不具备,PCI,条件的医院,EMS:,急诊医疗体系,;STEMI:,急性,ST,段抬高的心肌梗死,;GP:,一般执业医生,;,PCI:,经皮冠脉介入治疗粗线：适宜的患者诊疗流程,;,虚线：应当避免,*24/7 service,15,STEMI,定义和诊断,ESC STEMI,治疗指南要点,STEMI,院前处理,STEMI,再灌注策略,STEMI,再灌注抗栓辅助治疗,STEMI,二级预防,内 容,治疗建议,Class,LOE,所有胸部疼痛,/,不适的患者，起病,12,小时，如果临床症状和,/,或,ECG,提示缺血持,续存在，应考虑进行再灌注治疗,对症状出现,12-24,小时之间的稳定的患者进行再灌注（,PCI,）,对症状出现,24,小时，无缺血症状的稳定的患者进行完全闭,塞的梗死相关血管的,PCI,I,IIa,IIb,III,A,C,B,B,再灌注治疗,17,2007,年,ACC/AHA STEMI,指南,18,再灌注策略,FMC:,首次求医,19,Magid DJ.JAMA.2005;294(7):803-12,大部分患者在非正常工作时间内到达医院,100%,90%,80%,70%,60%,50%,40%,30%,20%,10%,0%,溶栓,直接,PCI,67.9,54.2,正常工作时间,非正常工作时间,67.9,54.2,Magid DJ.JAMA.2005;294(7):803-12,直接,PCI“,到达,-,治疗”时间受到达时间段影响更大,140,120,100,80,60,40,20,0,正常工作时间,非正常工作时间,分钟,溶栓,直接,PCI,33.2,34.3,116.1,94.8,1,分钟，,p0.001,21.3,分钟，,p0.001,溶栓治疗延搁少早期即开通,有时间优势,0,h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,TIMI III,级,开通率,发病时间,直接,PCI,院内溶栓治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100%,溶栓治疗的时间优势,直接,PCI,虽有时间延搁,-,有高开通率优势,0,h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,TIMI III,级,开通率,发病时间,直接,PCI,院内溶栓治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100%,直接,PCI,的高开通率优势,再灌注,再灌注治疗,:,重要的时间段,STEMI,发生,FMC,开始溶栓,再灌注,STEMI,发生,FMC,建立通路,患者依赖的,组织依赖的,“PCI,相关的延迟”,球囊扩张,首次求医,首次求医,转运,PCI,与就地溶栓治疗的时间差被称为“与,PCI,相关的延迟”,（指进门到球囊扩张时间减去进门到溶栓时间，即,DB,DN time,）,2024/10/9,再灌注治疗的获益是与时间延迟相关的,溶栓治疗,D,-to-,N,直接,PCID,-to-,B,GRACE,注册研究的资料,Boersma E.et al.Eur Heart J 2006 27:779-788,PCI vs.Lysis:,时间的重要性,21,项随机研究的资料,治疗建议,Class,LOE,如果能在患者首次求医后尽快由有经验的小组进行，直接,PCI,应视为首选再灌注治疗措施,患者首次就医至球囊扩张事件均应,2,小时，对于发病早期（,2,小时）大面积心肌梗死且出血风险低的患者应,75,岁的患者开始时给予维持量氯吡格雷,I,I,IIa,B,B,B,溶栓治疗,:,联合抗栓治疗,32,治疗建议,Class,LOE,联合抗栓治疗,使用,阿替普酶,瑞替普酶和,替奈普酶,：,给予,依诺肝素,静脉负荷量，,15,分钟后开始首次皮下注,射；对于,75,岁的患者，不给予负荷量，给予减量的首,次皮下负荷剂量,没有依诺肝素时：按体重调整，静脉给予负荷剂量的肝,素，然后按照体重调整剂量给予静脉维持输注，,3,小时后,进行第一次,aPTT,监测,I,I,A,A,溶栓治疗,:,联合抗栓治疗,33,治疗建议,Class,LOE,联合抗栓治疗,使用,链激酶,:,静脉给予负荷剂量,璜达肝癸钠,，,24,小时后开始皮下注射,或,给予,依诺肝素,静脉负荷量，,15,分钟后开始首次皮下注,射；对于,75,岁的患者，不给予负荷量，给予减量的首次,皮下负荷剂量,或按体重调整剂量静脉给予肝素并按照体重调整剂量给,予维持输注,IIa,IIa,IIa,B,B,C,溶栓治疗,:,联合抗栓治疗,34,治疗建议,Class,LOE,抗血小板治疗,未曾口服阿司匹林者，给予口服使用阿司匹林,口服剂量的,氯吡格雷,抗凝治疗,璜达肝癸钠静脉负荷，,24,小时后开始皮下注射,无璜达肝癸钠时：给予依诺肝素静脉负荷量，,15,分钟后开始,首次皮下注射；对于,75,岁的患者，不给予负荷量，给予减量,的首次皮下负荷剂量或,按体重调整剂量静脉给予肝素并按照体重调整剂量给予维持输,注，,3,小时后开始首次,aPTT,监测,者，,I,I,I,I,I,A,B,B,B,B,未进行再灌注治疗时的抗栓治疗,35,STEMI,定义和诊断,ESC STEMI,治疗指南要点,STEMI,院前处理,STEMI,再灌注策略,STEMI,再灌注抗栓辅助治疗,STEMI,二级预防,内 容,治疗建议,Class,LOE,抗血小板治疗,无过敏的患者，终生服用阿司匹林,(75,-,100 mg,/,日,),无论患者急性期接受过何种治疗，均服用,12,个月氯吡格雷,(75,mg,/,日,),有阿司匹林使用禁忌的患者，服用氯吡格雷,(75 mg,/,日,),I,IIa,I,A,C,B,长期药物治疗,37,治疗建议,Class,LOE,抗凝治疗,对于不耐受阿司匹林和氯吡格雷的患者，口服抗凝剂，使,INR 2-3,有临床适应症的患者口服抗凝剂，使,INR,在建议范围内,(,如：心房纤颤，,左室血栓，机械瓣植入后,),高危血栓栓塞事件风险的患者，口服抗凝剂,(at INR 2-3),并联用小剂量,阿司匹林,(75-100 mg),在阿司匹林和氯吡格雷基础上口服抗凝剂,(,近期接受过支架植入且有口,服抗凝指征的患者,)*,在阿司匹林或氯吡格雷基础上口服抗凝剂,(,近期接受过支架植入且有口服,抗凝指征的出血风险高的患者,),IIa,I,IIa,IIb,IIb,B,A,B,C,C,*,有长期抗凝